九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）

　　――走黃、內陷

　　十、特異性感染

　?。ㄒ唬┢苽L

　　致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌

　　主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣

　　溶血素→對局部組織產生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。

　　1、表現：

　　潛伏期：6－12天

　　前驅癥狀：10－24小時

　　典型癥狀：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關緊閉

　　陣發(fā)性痙攣和抽搐

　　并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因

　　肺部感染；

　　水、電解質紊亂和酸中毒；

　　肌肉撕裂，骨折

　　2、治療

　　抗生素：青霉素及甲硝唑

　?。ǘ庑詨木舀D―爛疔

　　――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

　　1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結無明顯腫大；

　　傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音

　　傷后1－4日病情突然惡化。出現心動過速，神志改變

　　2、治療

　　抗生素：首選大劑量青霉素

　　十一、抗菌藥物的選擇

　　消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

　　真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑

　　脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑

　　克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素

　　第十三單元　損傷

　　一、分類

　　（一）閉合性損傷

　　1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內臟器官損傷

　　2、扭傷

　　3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征

　　4、沖擊傷（爆震傷）

　?。ǘ╅_放性損傷

　　1、擦傷

　　2、刺傷

　　3、切傷（割傷）

　　4、裂傷

　　5、撕脫傷

　　6、火器作

　　二、清創(chuàng)術的時限

　　1、清創(chuàng)縫合術――傷后6－8小時內進行

　　2、在有效抗生素應用的前提下可根據傷口污染情況，適當延長至傷后12－24小時

　　3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合

　　4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。

　　三、顱腦損傷

　?。ㄒ唬╊^皮血腫

　　1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現，疼痛較重，有凹陷感

　　2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感

　　3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內，以骨縫為界，質較硬

　?。ǘ╊^皮裂傷

　?。ㄈ╋B骨骨折

　　顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血

　　鼻出血――顱中窩骨折

　?。ㄋ模┠X震蕩

　　一過性昏迷，＜半小時；近事遺忘癥；無陽性體征

　?。ㄎ澹┠X挫裂傷

　　昏迷＞半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

　?。╋B內血腫

　　1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈

　　原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期；

　　伴有頭痛，嘔吐等顱內壓增高癥狀；

　　出現神經定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征；

　　一側瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；

　　隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；

　　頭顱X線平片有骨折線；

　　頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結構移位。

　　2、硬腦膜下血腫

　　缺乏典型的“中間清醒期”；

　　昏迷進行性加重；

　　肢體運動障礙多出現在血腫對側，且瞳孔擴大多見；

　　頭X線常無骨折；

　　頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側腦室受壓，中線移位。

　　3、腦內血腫

　　以進行性意識障礙加重為主；

　　顱內壓增高癥狀明顯；

　　出現相應的局灶性癥狀；

　　CT腦實質內見高密度血腫影，側腦室受壓，中線移位

　　四、胸部損傷

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　　紫紺見于――張力性氣胸

　　反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內陷

　　定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折

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　　1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術

　　2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。

　　無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

　　3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。

　　診斷依據：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

　　立即排氣，降低胸腔內壓力，放置胸腔引流管。

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　　小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L

　　五、腹部損傷

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　　1、右側胸腹部外傷史；

　　2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；

　　3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；

　　4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位

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　　1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

　　2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。

　　3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現進行性下降

　　4、X線：脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

　　5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

　　6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。

　?。ㄈ┮认贀p傷

　　1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史

　　2、重者在傷后即出現上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克

　　3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失

　　4、血清淀粉酶產高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

　　（四）小腸損傷

　　1、有鈍性或銳性暴力損傷史

　　2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐

　　3、損傷早期即出現腹膜炎體征，可叩出移動性濁音

　　4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內容物

　?。ㄎ澹┠I損傷

　　1、有腎損傷史

　　2、臨床表現主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等

　　3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

　　4、尿中有多量紅細胞

　　5、影像檢查呈陽性結果

　?。┠虻罁p傷

　　1、尿道損傷史

　　2、臨床表現多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難

　　3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

　　4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲

　　騎跨傷多引起――球部尿道損傷

　　婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷

　　六、擠壓綜合征

　　病機中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

　　1、擠壓傷病史和相應的局部表現

　　2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

　　3、出現少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

　　4、氮質血癥、高血鉀

　　5、筋膜腔內組織壓測定＞4.0kPa

　　七、燒傷

　　1、深度判定

　　I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

　　淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

　　深II燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

　　III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

　　2、面積計算

　　頭、面、頸　9%

　　雙上肢　2*9%＝18%

　　軀干前后包括外陰　3*9%＝27%

　　雙下肢包括臀部　5*9%+1%＝46%

　　兒童＜12歲

　　頭頸部：9+（12-年齡）

　　雙下肢：46－（12－年齡）

　　八、毒蛇咬傷

　　1、神經毒（風毒）

　　――阻斷神經肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運動障礙

　　表現：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

　　全身：潛伏期較長，多在傷后1－6小時出現癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

　　2、血循毒（火毒）

　　――強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統毒性作用

　　表現：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫疼痛。

　　全身：在短期內出現全身中毒癥狀

　　3、混合毒（風火毒）

　　表現：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結腫大壓痛。

　　混合毒的死亡主要原因仍為神經毒。