作者：吳勇平，湯新中，林關朋，利宏泰

　　【摘要】  目的  提高對胸腹聯(lián)合損傷診斷治療的認識。方法  對62例胸腹聯(lián)合損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果  本組62例，存活53例，死亡9例，死亡率14.5%.結論  胸腹聯(lián)合損傷是一種比較嚴重的復合損傷，死亡率較高，迅速維持患者呼吸循環(huán)功能，有手術指征者盡快手術，合并成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期應用呼吸機輔助呼吸治療，是救治胸腹聯(lián)合損傷患者的關鍵。

　　【關鍵詞】  胸腹聯(lián)合損傷；成人呼吸窘迫綜合征

　　胸腹聯(lián)合損傷是一種比較嚴重的復合損傷，傷情比較復雜，臨床診斷和治療比較困難。我院在1998年3月～2005年10月，共收治62例。現(xiàn)就其診治、分析報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組62例，男51例，女11例，年齡3～64歲，平均39.4歲，其中20～55歲51例，占82.3%.閉合性損傷54例，開放性損傷8例，休克發(fā)生率62.9%（39/62），傷后1～4h入院。損傷原因主要有車禍、煤窯、石場塌方砸傷、斗毆傷。損傷最多傷及8個臟器。損傷臟器依次分為：多根肋骨、脾、肝、肺、小腸、胃、結腸、十二指腸、腎、胰腺、膈肌、膀胱、心臟包膜。合并顱腦損傷19例，四肢骨折21例，骨盆骨折11例，鎖骨骨折13例。

　　1.2  主要手術方式和治療方法  患者入院后，保持呼吸道通暢，迅速建立多條靜脈通道，積極抗休克治療。根據(jù)傷情及必要的臨床檢查，確定治療方案。主要手術方式有：脾摘除11例，脾部分切除2例，肝葉切除+肝修補3例，肝修補+脾摘除7例，肝修補7例，胃大部分切除1例，胃破裂修補4例，十二指腸破裂修補4例（2例做空腸造瘺），小腸修補或部分切除6例，結腸造瘺或修補+造瘺5例，胰尾切除+脾切除1例，胰頸部橫斷殘端關閉，胰體部―空腸Roux-Y吻合內(nèi)引流1例，腎破裂切除3例，膀胱破裂修補2例，膈肌破裂修補4例，肺修補2例，心包膜切開引流1例，肋間血管破裂結扎2例，多根多處肋骨骨折內(nèi)固定2例，胸腔閉式引流13例，兩側(cè)同時引流4例。術后實施腸外營養(yǎng)治療36例，氣管切開9例，應用呼吸機輔助呼吸治療9例，纖維支氣管鏡治療9例。

　　2  結果

　　本組62例，存活53例，死亡9例，死亡率14.5%，其中術前死亡3例，術中死亡1例，術后死亡5例。主要死亡原因：失血性休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染中毒性休克、多器官功能衰竭（MOF）。

　　3  討論

　　3.1  胸腹聯(lián)合損傷的診斷  胸腹聯(lián)合損傷是指致傷的暴力同時損傷胸部和腹腔內(nèi)臟器，常伴有身體其他部位多發(fā)傷，傷情復雜、休克嚴重、容易漏診、死亡率亦高［1］。根據(jù)胸腹聯(lián)合損傷的特點，我們強調(diào)迅速維持患者呼吸和循環(huán)功能，根據(jù)病史、傷情，采用簡單快捷有效的胸腹腔穿刺，結合X線照片、B超、CT等檢查，或采用床邊X線照片、B超檢查，完成診斷，盡快確定手術方案。

　　3.2  胸腹聯(lián)合損傷的治療  胸腹聯(lián)合損傷的傷情常常復雜而嚴重，手術要以救生命為第一原則，在積極抗休克的同時，首先處理致命傷［2］。迅速維持患者的呼吸循環(huán)功能，對胸腹聯(lián)合損傷的患者很重要，是實施積極的手術探查治療的重要保障。對入院時伴休克的患者，迅速建立2～3條靜脈通道，病情許可時，經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通道，以達到快速、充分擴容。對一側(cè)或雙側(cè)氣胸或血氣胸患者，迅速行患側(cè)胸腔閉式引流，確保氣管插管全麻和手術的安全進行。本組62例，術前行胸腔閉式引流13例，其中兩側(cè)同時引流4例。如果致命傷為胸部損傷，應及時進行開胸探查；如果致命傷為腹部損傷，排除胸腔較大量的活動出血、心臟填塞、支氣管斷裂等危及生命的胸部損傷后，結合手術指征，積極進行剖腹探查。筆者搶救1例典型的胸腹聯(lián)合損傷患者，男32歲，福建民工，因車禍致頭胸腹部撞傷2個多小時伴昏迷10min入院，診斷雙側(cè)多根肋骨骨折伴血氣胸，雙肺挫傷，腹部閉合性損傷并休克、腦震蕩等。患者入院后積極抗休克治療，行雙側(cè)胸腔閉式引流術等術前準備，在氣管插管全麻下剖腹探查。術中見腹腔內(nèi)出血約800ml，左肝外葉全層破裂，長約7cm，第Ⅳ～Ⅴ肝段全層破裂長約5cm，完整膽囊?guī)缀鯊哪懩掖菜好?，膽囊床肝裂傷，胃高度擴張，胃、十二指腸、結腸、大小腸系膜、胰腺廣泛挫傷、血腫。手術做胃體切開減壓，左肝外葉切除，第Ⅳ～Ⅴ肝段清創(chuàng)全層縫合修補、膽囊摘除、膽囊床肝修補等手術，術后患者病情平穩(wěn)恢復，無黃疸、膽瘺、膈下積液、消化道出血、腸梗阻、創(chuàng)傷性胰腺炎等并發(fā)癥，術后20天，病愈步行出院。

　　3.3  ARDS早期呼吸機輔助呼吸治療  本組62例，并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征12例，死亡3例，其余9例經(jīng)早期呼吸機輔助呼吸治療，均救治成功。上呼吸機9例，術前開始上機1例，術后上機8例，上機時間7～8天8例，10天1例。本組出現(xiàn)ARDS的主要原因是雙肺挫傷并感染、感染中毒性休克、嚴重創(chuàng)傷、休克等。患者病情嚴重，早期應用呼吸機輔助呼吸治療，是成功救治的關鍵。我們依據(jù)動脈血氣分析、血氧飽和度的監(jiān)測，若血氧飽和度反復低于90%，經(jīng)積極的給氧治療無效，PaO2＜60mmHg，即行氣管插管，應用呼吸機輔助呼吸治療。首次用咪唑安定2～3mg iv以后，繼續(xù)2～5mg/h  iv，微泵維持，以利病人安靜，減少人機對抗，保證呼吸機通氣效果。呼吸機輔助呼吸治療，采用低潮氣量，容許高硫酸血癥，適度呼氣末正壓通氣（PEEP）的保護性呼吸機通氣模式。潮氣量按6～8ml/kg計算，一般不超過400ml，PEEP 5～15mmHg，容許PaCO2 50～70mmHg，維持血氧分壓（PaO2）≥60mmHg［3］。采用保護性呼吸機通氣模式，既能滿足機體對氧的需要，又可有效防止呼吸機通氣過程的高壓氣傷，減少高濃度氧對肺組織的損害。據(jù)國外報道，低潮氣量與容許高碳酸血癥，可改善ARDS的生存率［4］。

　　3.4  氣管切開和纖維支氣管鏡的應用  本組62例，行氣管切開應用纖維支氣管鏡治療9例。9例患者均存在不同程度雙肺挫傷，呼吸道分泌物、滲出物較多，合并感染。因嚴重創(chuàng)傷休克后，并發(fā)ARDS.行氣管插管，上呼吸機后，考慮到上機時間需要7天以上，且為更有效地進行呼吸道管理，減少病人痛苦，均進行氣管切開。由于呼吸道分泌物、滲出物多，合并感染后，血氧飽和度反復低于90%，結合床邊X線片等檢查，我們使用纖維支氣管鏡經(jīng)氣管切開導管進行治療，清除呼吸道分泌物、滲出物。7例經(jīng)1次、2例經(jīng)2次治療后，患者呼吸功能得到迅速改善，血氧飽和度達到95%以上，經(jīng)氣管切開導管霧化，常規(guī)吸痰等處理后，9例患者的病情平穩(wěn)恢復，7～10天脫離呼吸機。我們認為嚴重胸腹聯(lián)合損傷患者，并發(fā)ARDS，進行氣管切開和應用纖維支氣管鏡治療，清除呼吸道分泌物、滲出物是極為必要的，有利于病情的平穩(wěn)恢復。

　　3.5  注意結腸損傷破裂  本組62例，合并結腸損傷破裂5例，其中3例合并肝、脾、小腸等損傷，經(jīng)剖腹探查及時發(fā)現(xiàn)。其中有2例，表現(xiàn)為較單純的結腸破裂，入院時表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、極度不適感，無明確的腹痛等消化道癥狀。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。但經(jīng)4～6h后，出現(xiàn)高熱、尿少、血壓下降、煩躁不安、譫語、呼吸困難等一系列中毒性休克癥狀，腹部輕度壓痛、反跳痛，腸鳴音明顯減弱甚至消失。結合病史、損傷程度，經(jīng)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)結腸破裂，做結腸造瘺術。術后均出現(xiàn)中毒性休克，并ARDS，死亡1例。我們認為，合并肝、脾、小腸等損傷的結腸損傷破裂，容易經(jīng)剖腹探查所發(fā)現(xiàn)。若較為單純的結腸損傷破裂，由于結腸內(nèi)容物液體成分少，而細菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚，結腸損傷破裂早期，臨床癥狀體征不明顯，特別合并胸部等其他部位較嚴重損傷，容易被其他損傷癥狀所掩蓋，造成漏診。結腸損傷破裂一旦漏診，死亡率高，造成的損失將不可挽回。所以胸腹聯(lián)合損傷應特別注意結腸損傷破裂的可能。

　　【參考文獻】

　　1  黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚?，F(xiàn)代胸外科學。北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.725.

　　2  李忠友，陳皓。87例胸腹多發(fā)傷救治分析。中華創(chuàng)傷雜志，1997.15：283.

　　3  龔立宏，李成繼，彭學鋒。嚴重肺挫傷合并急性呼吸窘迫綜合征的診治。嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003.3（1）：41.

　　4  Guinad N， Belouoifs， Gatecel C， et al. Interest of a therapeutic optimization strategy in severe ARDS. Chest，1997.111：1000-1007.