臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第25期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：  

問(wèn)題索引：  

【問(wèn)題】  

一、動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些？  

具體解答：  

一、動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)早期癥狀為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如病變位于主-髂動(dòng)脈者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位，有時(shí)伴陽(yáng)痿；病變?cè)诠蓜?dòng)脈者，疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。  

診斷與鑒別診斷此病屬全身性疾病，所有患者均需做詳細(xì)檢查：①一般檢查：血脂測(cè)定、心電圖、心功能以及眼底檢查等；②超聲多普勒：為首選影像檢查，可了解患肢的血流狀況；③CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）；④數(shù)字減影血管造影（DSA）；⑤X線平片：有時(shí)可見(jiàn)病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化，患肢遠(yuǎn)側(cè)段有骨質(zhì)疏松等退行性變化。其中③④均能顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，對(duì)確定診斷及指導(dǎo)治療有重要意義。  

本病與血栓閉塞性脈管炎兩者的鑒別診斷見(jiàn)表11-44.此外，還應(yīng)與大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞等相鑒別。  

治療對(duì)易患因素加以控制和處理，具有積極的預(yù)防作用。癥狀明顯影響生活和工作者，可考慮手術(shù)治療。  

非手術(shù)治療主要目的為降低血脂和血壓，改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。處理方法有：肥胖者減輕體重，嚴(yán)格禁煙和適當(dāng)活動(dòng)；常用藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。  

手術(shù)治療  

（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。  

（2）內(nèi)膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主-髂動(dòng)脈閉塞病變者。剝除病變段動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無(wú)感染危險(xiǎn)。  

（3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間做搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動(dòng)脈閉塞，可采用主-髂或股動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。  

二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)①患肢怕冷，皮膚溫度降低；②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；③感覺(jué)異常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；⑤長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變，嚴(yán)重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽；⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。  

臨床上分為4期。  

Ⅰ期：患肢無(wú)明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；踝/肱指數(shù)＜0.9.患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。  

Ⅱ期：以患肢活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)行走后出現(xiàn)疼痛的最大間歇性跛行距離，分為：Ⅱa＞200m、Ⅱb＜200m；患肢皮溫降低、色澤蒼白更為明顯，可以出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮等現(xiàn)象；足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，下肢動(dòng)脈狹窄的程度與范圍較I期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。  

Ⅲ期：以缺血性靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使患者屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛；除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)水腫；動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。  

Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀；病變動(dòng)脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)＜0.3.側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。  

診斷與鑒別診斷  

臨床診斷要點(diǎn)①大多數(shù)患者為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。  

輔助檢查  

（1）一般檢查：①跛行距離和跛行時(shí)間；②皮膚溫度測(cè)定，雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少；③患肢遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及；④肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。  

（2）特殊檢查：①超聲多普勒檢查：為首選影像學(xué)檢查，可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等。②CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。③動(dòng)脈造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況?；贾行?dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈（脛前、脛后及腓動(dòng)脈），或其中1～2支，后期可以波及腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)支動(dòng)脈，也是本病的特殊征象。  

鑒別診斷  

（1）動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾?。喊l(fā)病年齡多數(shù)在45歲以上，常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病；病變常位于大、中動(dòng)脈，X線檢查可顯示動(dòng)脈壁有鈣化斑塊。  

（2）多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，活動(dòng)期常有紅細(xì)胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；動(dòng)脈造影可見(jiàn)主動(dòng)脈及其主要分支開(kāi)口處狹窄或阻塞。  

（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)，且有尿糖陽(yáng)性、血糖升高等實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。  

治療處理原則在于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。  

一般療法：嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物。患肢應(yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利于促使側(cè)支循環(huán)建立。  

藥物治療  

（1）中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療。  

（2）擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有：①前列腺素E1，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對(duì)緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；②α受體拮抗劑和β受體興奮劑，如妥拉唑林等；③硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)血管作用；④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，對(duì)抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用。  

（3）抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效抗生素。  

高壓氧療法通過(guò)血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。  

手術(shù)療法目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。  

（1）腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄的患者。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后皮膚溫度升高超過(guò)1～2℃者，提示痙攣因素超過(guò)閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。  

（2）動(dòng)脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞，但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動(dòng)脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開(kāi)動(dòng)脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動(dòng)脈壁切口。對(duì)于動(dòng)脈廣泛性閉塞，即腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)三支動(dòng)脈均已閉塞時(shí)，可試用以下術(shù)式：a.大網(wǎng)膜移植術(shù)；b.分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。  

創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴(yán)重感染引起毒血癥的，需做截肢（趾、指）術(shù)。  

三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃韵轮o脈曲張以大隱靜脈曲張為多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較為少見(jiàn)；以左下肢多見(jiàn)，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲。病程進(jìn)展、交通靜脈瓣膜破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。  

體格檢查：①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測(cè)小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開(kāi)止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。②深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動(dòng)連續(xù)10～20次。此時(shí)，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶?；颊哒玖ⅲ贿呄蛳陆忾_(kāi)第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。  

鑒別診斷  

（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對(duì)嚴(yán)重，做下肢活動(dòng)靜脈測(cè)壓試驗(yàn)時(shí)，站立活動(dòng)后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。  

（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴(kuò)張屬于代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過(guò)程中，由于瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導(dǎo)致淺靜脈曲張，并伴有活動(dòng)后肢體腫脹。彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。  

（3）動(dòng)靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動(dòng)靜脈瘺，患肢常比健肢長(zhǎng)且增粗。  

治療  

（1）非手術(shù)療法：僅能改善癥狀，適用于：①病變局限，癥狀輕微又不愿手術(shù)者；②妊娠期發(fā)病；③癥狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差者。主要包括患肢穿彈力襪或彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，以利回流，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避免久站、久坐，間歇抬高患肢。  

（2）硬化劑注射和壓迫療法：利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈引起血栓形成。  

（3）手術(shù)療法：是根本的治療方法。凡有癥狀且無(wú)禁忌證者（如手術(shù)耐受力極差等）都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)包括：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。  

（4）并發(fā)癥及處理：①血栓性淺靜脈炎：可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連。癥狀消退后，應(yīng)施行靜脈曲張的手術(shù)治療。②潰瘍形成：足靴區(qū)是承受壓力較高的部位，又有恒定的交通靜脈，一旦瓣膜功能破壞，皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性改變，易形成經(jīng)久不愈的潰瘍，并發(fā)感染。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利于回流，潰瘍愈合后手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)做手術(shù)治療，同時(shí)清創(chuàng)植皮，以縮短創(chuàng)面愈合期。③曲張靜脈破裂出血：多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)可以縫扎止血，以后再做手術(shù)治療。  

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