親愛的各位學員們，2021年臨床執業醫師實踐技能馬上就要開考啦，今天來陪大家練習一下病例分析，來，一起做一下下面這個題目。

注意：診斷一定要詳細，不能只寫高血壓，需要寫到幾級高血壓，危險程度。同樣的，白血病也不能直接說白血病，需要區分是急淋還是急粒。有的學員會說，我看不出來診斷成什么，怎么辦？以下幫助大家總結了一些公式，希望對大家有幫助。

實踐技能-病例分析萬能公式

呼吸系統

慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸煙史）＋咳、痰、喘＋桶狀胸＋肺功能檢查（一秒率FEV₁/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）

慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸征陽性、下肢水腫）

支氣管哮喘＝反復發作性、周期性喘息＋聽診滿肺哮鳴音＋過敏史＋支氣管擴張劑緩解

分期：急性發作期（滿肺哮鳴音）；非急性發作期。

哮喘急性發作的病情嚴重度分級

支氣管擴張＝慢性咳嗽＋大量膿痰＋反復咯血＋X線（軌道征或卷發征）＋固定而持久的粗濕啰音

大葉性肺炎＝年輕人＋受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰

支原體肺炎＝年長兒童＋刺激性干咳＋關節痛＋抗生素無效

支氣管肺炎＝嬰幼兒＋發熱＋鼻翼扇動＋三凹征陽性

金葡菌肺炎＝兒童＋高熱＋胸痛＋膿血痰＋胸片片狀影

克雷伯桿菌肺炎＝老年人＋高熱＋咳磚紅色膠凍痰＋胸片空洞

右上肺炎、左下葉肺炎＝咳嗽咳痰＋發熱＋肺部濕啰音＋根據X線判斷位置

肺栓塞＝呼吸困難＋咯血＋胸痛＋下肢腫脹＋D-二聚體增高＋血氣分析（低氧血癥、低碳酸血癥）＋竇性心動過速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺動脈內充盈缺損

肺癌＝中老年人＋吸煙＋痰中血絲＋刺激性咳嗽＋消瘦

肺結核＝青年＋午后低熱＋夜間盜汗＋咯血＋抗生素治療無效

結核性胸膜炎＝結核＋胸腔積液征（胸痛＋語顫消失＋叩診實音＋呼吸音消失）

原發型肺結核＝兒童＋輕微癥狀＋胸片啞鈴形陰影（原發綜合征）

結核性心包炎＝結核＋心包積液體征（心前區痛＋呼吸困難＋上腹部悶脹＋下肢浮腫）

腸結核＝結核＋腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）

結核性腹膜炎＝結核＋腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）

腎結核＝結核＋膀胱刺激征＋腎實質變薄并有破壞

呼吸衰竭診斷公式

Ⅰ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常→重癥肺炎誘發（急性）；

Ⅱ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg→慢阻肺誘發（慢性）。

胸腔積液＝胸膜性胸痛＋X線提示胸腔積液表現（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困難患肺呼吸音消失、叩診濁音

膿胸＝胸腔積液表現＋高熱＋胸腔穿刺見膿性液

肋骨骨折＝胸外傷史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多處骨折）

血胸＝胸外傷史＋氣管偏移＋叩診濁音（患側）＋呼吸音減弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

氣胸＝胸外傷史＋呼吸音減弱/消失

閉合性氣胸＝呼吸困難＋胸廓飽滿＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音減弱

張力性氣胸＝呼吸困難＋皮下氣腫（握雪感）＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音消失

開放性氣胸＝呼吸困難＋氣管偏移＋縱隔撲動＋叩診鼓音＋呼吸音消失

心血管系統

高血壓＝頭暈＋既往病史＋收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

高血壓分級

高血壓危險度

冠心病＝中老年人＋陣發性胸骨后疼痛

心絞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可緩解＋心電圖ST段水平下移

心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不緩解＋瀕死感＋ST段弓背向上抬高

心梗的定位診斷

心功能分級

二尖瓣狹窄＝呼吸困難（勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）＋急性大量咯血、粉紅色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒張期隆隆樣雜音

二尖瓣關閉不全＝急性左心衰/慢性晚期出現左衰或全衰＋心尖部收縮期吹風樣雜音＋向腋下或左肩胛下角傳導

主動脈瓣狹窄＝呼吸困難＋心絞痛＋暈厥（三聯征）＋噴射性收縮期雜音并向頸部傳導

主動脈瓣關閉不全＝心悸＋心絞痛＋夜間陣發性呼吸困難＋AustinFlint雜音＋周圍血管征＋舒張期吹風樣或嘆息樣雜音向心尖區傳導

慢性左心衰竭＝長期心臟病史＋心排量減低＋肺循環瘀血（心源性哮喘、呼吸困難）

慢性右心衰竭＝長期心臟病史＋心排量減低＋體循環瘀血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）

慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭

急性左心衰＝心臟病史＋急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）

房顫＝心律絕對不等＋脈短絀＋f波＋第一心音強弱不等

陣發性室上性心動過速＝陣發性心慌＋突發突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）

室性心動過速＝突發性心慌＋既往發作史＋ECG連續3次以上的快速寬大畸形的QRS波形＋心室奪獲＋室性融合波

室早＝提早出現寬大畸形的QRS波形

一度房室傳道阻滯＝PR間期＞0.2s＋PR間期恒定＋RR恒定

二度Ⅰ型房室傳道阻滯＝PR進行性延長，最常見房室傳道比例3：2或5：4

二度Ⅱ型房室傳道阻滯＝PR間期恒定，房室傳導比例3：1或4：1

三度房室傳道阻滯＝RR恒定＋P波與QRS波無關＋大炮音

結核性心包炎＝結核＋心包積液體征（心前區疼痛＋呼吸困難＋心濁音界向兩側擴大＋Ewart陽性＋心音遙遠）

消化系統

胃食管反流病＝反酸（制酸劑有效）＋胸骨燒灼感＋胃鏡示食管下段黏膜破損（紅色條樣糜爛帶）＋ECG正常

急性胃炎＝急性病程＋不潔飲食/刺激物/藥物＋上腹不適或隱痛＋黑便

慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不適＋噯氣、惡心

胃潰瘍＝慢性周期性飽餐痛

十二指腸潰瘍＝慢性周期性饑餓痛（餐后4小時以上）或夜間痛

消化性潰瘍并出血＝消化性潰瘍病史＋嘔血或（和）黑便＋血壓下降

消化性潰瘍并穿孔＝突發劇烈上腹痛＋壓痛、反跳痛＋X線提示膈下游離氣體

十二指腸潰瘍并幽門梗阻＝十二指腸潰瘍＋嘔吐宿食＋振水音

腸結核＝結核中毒癥狀（低熱盜汗）＋腹痛＋右下腹包塊＋激惹征

結核性腹膜炎＝結核中毒癥狀（低熱盜汗）＋腹痛＋腹瀉＋腹壁柔韌感＋腹腔積液

潰瘍性結腸炎＝左下腹痛＋黏液膿血便＋消痩＋結腸鏡示“黏膜顆粒狀”＋抗生素治療無效

克羅恩病＝反復右下腹痛或臍周痛＋腹瀉＋消痩＋腹部包塊＋結腸鏡示“卵石樣結膜或縱形潰瘍”＋抗生素治療無效。

非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋血脂異常＋轉氨酶及GGT升高＋B超肝臟呈彌漫性改變。

慢性乙型肝炎＝發熱＋黃疸＋HBV（＋）＋體液傳播＋乏力、納差。

肝硬化＝肝病史＋門脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝臟縮小。

肝癌（了解）＝乙型肝炎病史＋右上腹腹痛加重＋體重下降＋AFP＋B超占位。

膽石癥＝陣發性右上腹絞痛（進食油膩后加重）＋B超示強回聲團、后伴聲影。

膽囊結石＝陣發性右上腹絞痛＋B超膽囊內強回聲團。

膽總管結石＝陣發性右上腹絞痛＋黃疸＋B超示膽管內強回聲團、后伴聲影【如繼發膽管炎則出現夏柯三聯征（腹痛＋寒戰高熱＋黃疸）】。

急性膽囊炎＝陣發性右上腹絞痛＋墨菲征陽性＋惡心嘔吐＋B超（膽囊增大、壁增厚）。

急性膽管炎＝夏柯（Charcot）三聯征（腹痛＋寒戰高熱＋黃疸）。

急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）＝雷諾五聯征【夏柯三聯征＋休克表現（BP下降）＋精神癥狀（神情淡漠、昏迷）】。

急性胰腺炎（水腫型）＝高脂飲食/膽石癥病史＋上腹痛＋惡心嘔吐，吐后不緩解＋淀粉酶增高＋局部腹部刺激征。

急性胰腺炎（出血壞死型）＝Grey-Turner征或（和）Cullen征＋腹穿洗肉水樣改變＋全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽性。

急性闌尾炎＝白細胞升高＋轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛。

腸梗阻＝X線液氣平面＋肛門停止排氣排便＋腹脹＋惡心嘔吐＋腹痛（即痛、吐、脹、閉）。

絞窄性腸梗阻——合并腹膜刺激征＋伴或不伴低鉀血癥。

機械性腸梗阻——腸道腫瘤＋手術史。

麻痹性腸梗阻——低鉀血癥＋腸鳴音消失。

消化道穿孔（典型體征：肝臟濁音界的消失）＝消化性潰瘍病史＋突發上腹痛＋劇烈腹膜刺激征（板狀腹）＋腹平片膈下游離氣體。

內痔＝無痛＋鮮血便＋肛診不能觸及

內痔脫出＝內痔合并肛門脫出＋肛門括約肌松弛

外痔＝肛門疼痛＋鮮血便＋痔核（肛門口觸痛腫物）

血栓性外痔＝若外痔為暗紫色腫物＋觸痛明顯

肛裂＝便時便后肛門疼痛＋肛裂三聯征（肛裂、前哨痔、乳頭肥大）

肛瘺＝瘺管＋肛竇可見內口＋肛門周圍外口，間斷少量膿血黏液

肛周膿腫＝肛周持續性跳痛＋排便時加重＋有或無發熱＋肛周波動感腫物

食管癌＝進食哽咽感（早期）＋胸骨后燒灼樣疼痛（早期）＋進行性吞咽困難（進展期）

胃癌＝老年人＋上腹不適＋黑便＋龕影＋左鎖骨上淋巴結腫大＋腹部包塊、消瘦、貧血

結腸癌＝老年人＋腹部隱痛＋左或右側腹部包塊＋排便習慣改變＋大便性狀改變

直腸癌＝膿血便＋直腸刺激征＋直腸指檢觸及腫塊、血染指套＋大便變細

腹股溝斜疝＝兒童或青年＋腹股溝包塊＋進入陰囊

腹股溝直疝＝老年男性＋下腹包塊＋不進入陰囊

股疝＝中老年婦女＋卵圓窩處包塊＋嵌頓

斜疝、直疝和股疝的鑒別

肝破裂=右上腹部外傷＋血壓下降＋腹膜刺激征＋移動性濁音陽性

脾損傷=左上腹部外傷＋血壓降低（休克）＋腹腔內出血

運動系統

肱骨外科頸骨折=肩部受傷＋肩關節活動障礙

肱骨干骨折=外傷史＋上臂活動障礙＋垂腕

肱骨髁上骨折=小兒＋手掌著地＋肘部半屈位＋肘后三角關系正常＋肘關節痛

橈骨遠端骨折=手掌著地受傷史＋側面銀叉樣＋正面槍刺樣（Colles骨折）

股骨頸骨折=中老年人髖部外傷＋患肢縮短、屈曲、外旋45～60°

股骨干骨折=大腿外傷史＋大腿腫脹＋成角、縮短、旋轉畸形

脛腓骨骨折=小腿外傷史＋患肢局部腫脹畸形＋骨筋膜室綜合征

肩關節前脫位=手掌著地受傷＋肩關節活動受限＋杜加征（Dugas征）陽性

髖關節后脫位=髖部外傷＋一側下肢縮短＋患肢內收內旋畸形

頸椎病=中年人+頸肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征陽性等+影像學見頸椎間盤退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

頸椎病的分型

腰椎間盤突出=腰痛+坐骨神經痛（疼痛向下肢放射）+馬尾綜合征（大小便障礙、鞍區感覺障礙）+腰部活動受限+直腿抬高試驗及加強試驗陽性+影像學見腰椎退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

其他

癰=全身發熱＋紅腫熱痛＋背部、頸部、臀部好發＋糖尿病病史

癤=局部紅腫熱痛＋危險三角易海綿竇炎

急性蜂窩織炎=外傷＋發熱＋紅腫熱痛＋膿腫潰破

丹毒=發熱＋下肢或面部皮膚紅疹、中間色淡、境界清、易復發＋水皰＋常常有下肢真菌感染病史

急性淋巴管炎/淋巴結炎＝發熱＋紅腫熱痛＋皮下紅線＋淋巴結腫大壓痛

甲溝炎=甲溝皮下白色膿點+局部紅腫熱痛

膿性指頭炎=指尖有針刺樣疼痛+搏動性跳痛+下垂時加重

急性乳腺炎＝初產婦＋乳房腫痛＋發熱＋白細胞升高

乳腺囊性增生病＝中年婦女＋與月經周期有關的疼痛＋觸及腫塊＋勞累后加重

乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋無痛性不光滑乳房腫塊＋腋窩淋巴結腫大

有機磷中毒＝接觸史＋大蒜味＋肌顫動＋針尖樣瞳孔＋肺部濕啰音＋膽堿酯酶活力降低

CO中毒=煤氣爐＋密閉汽車/房間＋口唇櫻桃紅＋CNS受損表現＋血液碳氧血紅蛋白（COHb）↑

苯二氮卓類藥物中毒=藥物服用史+頭暈、嗜睡、呼吸心率變慢，甚至昏迷

女性生殖系統

卵巢囊腫蒂扭轉=體位改變＋突發腹痛＋囊腫腫物（腫物張力高或活動受限）

卵巢囊腫破裂=突發劇烈腹痛＋腹膜刺激征＋腹腔積液（肛診有波動感）（波動感：穿刺引流）＋肛門墜脹感

異位妊娠破裂=停經史＋陰道出血＋下腹痛（宮頸舉痛）＋絨毛促性腺激素（hCG）陽性＋伴休克

盆腔炎性疾病=人流史/剖宮產術后（器械侵入史）＋白帶異常＋下腹痛（宮頸舉痛）＋陰道膿性分泌物

前置胎盤=高齡產婦+多次刮宮、分娩、子宮手術史等+妊娠晚期或臨產+無痛性反復陰道出血+無宮縮（子宮軟）

胎盤早剝=妊娠+高血壓病史或外傷+突發腹痛+陰道流血+子宮硬如板

妊娠合并高血壓

子宮肌瘤=育齡女性＋經量增多＋子宮增大、質硬，表面凹凸不平＋貧血貌

宮頸癌=中老年女性＋接觸性出血（或陰道不規則出血）＋宮頸菜花樣物

卵巢癌=老年女性＋腹脹＋附件區可觸及囊實性腫物＋直腸子宮凹陷處可觸及囊實性包塊

子宮內膜癌=中老年女性+陰道流血+絕經前月經紊亂+下腹疼痛+貧血、消瘦+子宮或宮旁捫及不規則腫塊

流產=停經+HCG（+）+陰道流血+腹痛

產后出血=胎兒娩出后陰道流血

子宮內膜異位癥=繼發性痛經、進行性加重+不孕+月經失調+性交痛+盆腔檢查可觸及痛性結節

泌尿系統

急性腎炎=青少年＋鏈球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血壓＋C3↓＋ASO↑

慢性腎炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水腫＋高血壓

急性膀胱炎=已婚女性＋膀胱刺激征（無腰痛）

急性腎盂腎炎=發熱＋腎區叩擊痛＋膿尿（白細胞管型）

慢性腎盂腎炎=尿路結石或尿路損傷史＋膀胱刺激征反復發作＋靜脈腎盂造影示腎盂腎盞變形＋腎小管損害＋雙腎大小不等，患側腎表面凹凸不平

慢性腎盂腎炎急性發作=慢性腎盂腎炎診斷明確＋急性發作史

上尿路與下尿路感染

慢性腎衰=多年腎病史+血肌酐（Scr）↑+血尿素氮（BUN）↑+蛋白尿、高血壓+雙腎縮小

尿路結石=陣發性腰背部或上腹絞痛＋血尿

前列腺增生癥=老年人＋夜尿增多＋尿頻＋進行性排尿困難＋直腸指檢觸及前列腺增大

上尿路結石、下尿路結石與前列腺增生癥的臨床表現鑒別

腎損傷=腹部或腰部外傷＋血尿

血液系統

缺鐵性貧血=月經過多、痔、胃部手術史、消化系統腫瘤+皮膚黏膜蒼白+肝脾淋巴結不大+小細胞低色素性貧血

再生障礙性貧血=出血傾向+感染+骨髓紅、白、巨核三系減少+胸骨無壓痛

霍奇金淋巴瘤（HL）=青少年+淋巴結無痛性進行性腫大+發熱+R-S細胞

非霍奇金淋巴瘤（NHL）=中老年人+淋巴結無痛性進行性腫大+發熱

急性白血病=貧血+出血+感染+胸骨壓痛+三系（或兩系）減低+骨髓增生活躍（原始細胞＞30%）

細胞組織化學染色檢查

特發性血小板減少性紫癜（ITP）=女性多見+出血+血小板減少+白系、紅系正常

代謝、內分泌系統

甲亢＝女性多見+代謝亢進及多系統興奮性增高（發熱多汗心悸、易激動、手顫）+伴或不伴突眼+甲狀腺腫大、T₃增高

甲狀腺高功能腺瘤＝單側甲狀腺腫塊+甲亢高代謝征+B超示單個實性結節+甲狀腺核素掃描示熱結節病

Graves病＝甲狀腺彌漫腫大+甲亢高代謝征+血管雜音

甲狀腺危象＝甲亢病史+昏迷

甲狀腺功能減退癥=表情呆滯+面色蒼白+反應遲鈍+便秘+乏力+T₃、T₄降低，TSH升高+甲狀腺彌漫性病變或不均勻結節狀改變

黏液性水腫昏迷=甲減+昏迷

糖尿病＝三多一少癥狀＋血糖診斷標準[空腹血糖≥7.0mmol/L（2次），隨機血糖≥11.1mmol/L，OGTT試驗餐后2小時血糖≥11.1mmol/L]

1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋爛蘋果味

2型糖尿病＝中老年＋三多一少較不典型＋慢性起病＋一般不發生酮癥酸中毒

風濕免疫性疾病

系統性紅斑狼瘡=脫發+口腔潰瘍+骨關節腫痛+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現象+腎功能受損+ANA陽性+發熱

狼瘡腦病=下肢無力+SLE+認知改變+精神障礙

狼瘡腎炎=SLE+蛋白尿

類風濕關節炎=骨關節腫痛（對稱）+類風濕因子（RF）陽性+小關節（腕、掌指關節，近端指間關節）+抗環瓜氨酸肽抗體（+）+晨僵

神經系統

急性硬膜外血腫=腦外傷史＋中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT示梭形血腫影

硬膜下血腫＝外傷＋持續性昏迷

短暫性腦缺血發作＝運動癱（運動性失語）＋感覺癱（一過性黑矇）＋眩暈，可以出現在鑒別診斷中。

腦出血＝高血壓病史＋急性發作＋意識障礙＋定位體征＋腦CT高密度灶

腦梗死＝高血壓病史＋通常安靜情況發病＋急性發作＋腦CT低密度灶（急診CT陰性）

蛛網膜下腔出血＝情緒激動＋急性發作＋劇烈頭痛＋腦膜刺激征＋腦CT顯示腦溝、腦池密度增高

顱骨骨折=腦外傷史+局部瘀斑+腦脊液漏+影像學見顱骨皮質中斷

傳染病

甲型病毒性肝炎=發熱＋HAV（+）＋糞口傳播＋肝炎共性表現

乙型病毒性肝炎=發熱＋HBV（+）＋母嬰傳播＋肝炎共性表現

丙型病毒性肝炎=發熱＋HCV（+）＋血液傳播＋肝炎共性表現

戊型病毒性肝炎=發熱＋HEV（+）＋糞口傳播＋肝炎共性表現

病毒性肝炎共性表現：乏力納差+黃疸+轉氨酶增高

肝衰竭＝凝血酶原時間（PTA）＜40%＋肝臭＋撲翼樣震顫

細菌性痢疾=不潔飲食史＋腹痛腹瀉＋膿血便＋里急后重

普通型=僅有膿血便＋里急后重＋腹痛

中毒型=伴或不伴有膿血便＋腦膜刺激征陽性＋病理征陽性＋夏季發病

艾滋病=冶游史＋肛周皰疹＋口腔鵝口瘡＋消痩＋淋巴結腫大＋抗HIV陽性

流行性腦脊髓膜（流腦）＝兒童＋突發高熱＋劇烈頭痛、頻繁嘔吐＋皮膚瘀斑＋腦膜刺激征+季節性（冬季來診）

腎綜合征出血熱=發熱+三紅（顏面、頸部及上胸部出現明顯的充血潮紅）+三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）+蛋白尿+漢坦病毒（+）

兒科疾病

小兒腹瀉＝季節性＋發熱＋黃色水樣或蛋花樣大便

脫水的分度

維生素D缺乏性佝僂病＝冬季＋喂養不當＋哭鬧煩躁＋骨骼改變（頂骨軟化、方顱、肋膈溝、漏斗胸、雞胸、O形腿、X形腿）＋血鈣、血磷低

麻疹=發熱＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）

幼兒急疹=突發高熱＋熱退疹出

水痘=接觸史＋低熱＋瘙癢性水皰疹＋皮疹向心性分布

手足口病=急性起病＋手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹＋CoxA16（柯薩奇病毒A組16型）、EV71（腸道病毒71型）抗體陽性

猩紅熱=發熱＋咽痛＋草莓舌（舌乳頭紅腫突出）＋皮疹在皮膚皺褶受摩擦部位更密集（帕氏線）＋口周蒼白圈

風疹=低熱＋上感＋紅色丘疹＋耳后淋巴結腫大觸痛

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公式有點多，但是對于不會診斷的學員而言非常重要，診斷能答對，病例分析的大部分分數我們就能拿到手了，趕緊背起來，加油！

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