男性，74歲。反復胸痛4天，加重5小時。

患者在4天前步行時出現心前區疼痛，為胸骨后悶痛，無放射，持續10分鐘。休息后可自行緩解，之后上述癥狀反復發作，5小時前因情緒激動再發胸痛，程度較前劇烈，無出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重無變化，既往糖尿病15年，口服降糖藥，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐后2小時血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。

查體：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清合作，雙側頸動脈未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及S4，A2＝P2。腹軟，無壓痛。反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及。

心電圖（入院時心電圖）：見下圖

一、初步診斷（4分）

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。（0.5分）

急性廣泛前壁心肌梗死（僅答“心肌梗死”得1分）。（1.5分）

心功能Ⅱ級（Kilip分級）。（1分）

2.2型糖尿病。（1分）

二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分）（5分）

反復胸痛4天，加重5小時

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死

①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。（1分）

②情緒激動誘發胸痛并加重。（0.5分）

③查體：心音低鈍、心尖部可聞及S4。（0.5分）

④心電圖示：竇性心律，V1～V5導聯ST段弓背向上抬高。（1分）

⑤Killip分級：雙肺底可聞及少量細濕啰音，考慮心功能Ⅱ級。（1分）

2.2型糖尿病有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。（1分）

三、鑒別診斷（3分）

反復胸痛4天，加重5小時

1.反流性食管炎。（1分）

2.心絞痛。（1分）

3.肺栓塞。（1分）

四、進一步檢查（5分）

1.動態監測心電圖，心肌損傷標志物。（1分）

2.胸部X線片檢查。（1分）

3.超聲心動圖檢查。（1分）

4.血電解質，肝、腎功能，血脂，凝血功能，血常規，D-二聚體檢查。（1分）

5.冠狀動脈造影。（1分）

五、治療原則（5分）

1.臥床休息，持續心電圖監護，吸氧。（0.5分）

2.鎮痛及抗凝治療。（1分）

3.心肌再灌注治療（靜脈溶栓或介入治療）。（1分）

4.降糖治療。（1分）

5.冠心病二級預防治療（抗血小板聚集、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、調脂治療、改善生活方式等）。（1.5分）

備注：以上試題為考生回憶的試題，題干數據可能會有誤差，僅供參考！具體以醫學教育網付費課程內容為準。