臨床助理醫(yī)師外科急性腎衰竭考查重點(diǎn)：鉀磷增高鈉鈣低，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十八章　急性腎損傷（急性腎衰竭）

一、定義

急性腎衰竭（ARF）現(xiàn)稱急性腎損傷（AKI），指在原有慢性腎臟病（包括腎功能不全）基礎(chǔ)上腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降或多種原因引起腎功能短期內(nèi)迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降的一組臨床綜合征。

二、分類

1.腎前性氮質(zhì)血癥　由于腎血流灌注減少所致。

（1）有效血容量不足：大量失血、胃腸道失液、過(guò)度利尿、嚴(yán)重低蛋白血癥等。

（2）心排量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包壓塞等。

（3）全身血管擴(kuò)張：膿毒癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉劑、降低心臟后負(fù)荷藥物、肝腎綜合征等。

（4）腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變：ACEI、ARB、NSAIDs、環(huán)孢素、腎上腺素、去甲腎上腺素等。

2.腎性ARF　 最常見(jiàn)，腎缺血或腎毒性原因可導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）；其他：腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病。

3.腎后性ARF　特征為急性尿路梗阻。常見(jiàn)原因：神經(jīng)源性膀胱；腹膜后纖維化；良性前列腺增生；盆腔腫瘤壓迫。

【敲黑板】

①腎前性氮質(zhì)血癥：腎前血少；②腎性ARF：腎自己有??；③腎后性ARF：腎后梗阻。

三、急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)

1.起始期　遭受低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素等病因，但未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。此階段AKI是可預(yù)防的。

隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上AKI綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。

2.維持期　又稱少尿期（＜400ml/d）。

典型的為7～14天。GFR保持在低水平。

也有患者可沒(méi)有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型AKI，這樣的患者病情大多較輕，預(yù)后較好。

不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥，為毒素潴留、水電解質(zhì)及酸堿電解質(zhì)平衡紊亂所致。

3.恢復(fù)期　腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸恢復(fù)或接近正常。

少尿型患者開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)3000～5000ml或更多。

四、治療

1.起始期

（1）預(yù)防及治療基礎(chǔ)?。杭m正全身血流動(dòng)力學(xué)障礙，避免應(yīng)用腎毒性物質(zhì)。

（2）小劑量多巴胺可提高腎血流量。

（3）可試用袢利尿劑。

2.維持期

（1）糾正電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、水中毒、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥；糾正代謝性酸中毒。

【敲黑板】

鉀磷增高鈉鈣低。

（2）控制并發(fā)癥：心力衰竭、貧血和出血、感染。

（3）營(yíng)養(yǎng)：每日熱量30～45kcal/kg，蛋白質(zhì)0.6～1.2g/kg。限制水鈉攝入，量出為入。

（4）透析療法指征（重要考點(diǎn)?。?/p>

①急性肺水腫；②無(wú)尿2天以上，或少尿4天以上；③高鉀血癥，血鉀≥6.5mmol/L，或每日上升1mmol/L；④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳結(jié)合力＜13mmol/L；⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L；⑥血肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。

3.恢復(fù)期　出現(xiàn)多尿，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥。定期隨訪腎功能。

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