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第一單元 緒論

1、我國第一部外科專著（《金創瘛疭方》）

2、我國現存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）

3、提出"五善七惡"的著作是（《圣濟總錄》）

4、正宗派的代表（陳實功）

5、全生派的代表（汪洪緒）

6、心得派代表（高錦庭）

第二單元 中醫外科證治概論

一、中醫外科專業術語

1、瘍――是一切外科疾病的總稱

2、瘡瘍――廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病

3、腫瘍――體表外科疾病尚未潰破的腫塊

4、潰瘍――一切外科疾病潰破的瘡面

5、胬肉――肉芽組織

6、癰――氣血被邪毒壅聚而發生的化膿性疾病

7、疽――氣血被毒邪阻滯而發于皮肉筋骨的疾病

8、根盤――腫瘍基底部周圍之堅硬區，邊緣清楚

9、根腳――腫瘍之基底根部

10、護場――在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散

11、痰――發于皮里膜外、筋肉骨節之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。

12、結核――泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊

二、治療

（一）內治總則――消、托、補

（二）外治法

1、膏藥――適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。

2、油膏――腫瘍期；潰瘍期；

3、箍圍藥――腫瘍初期促其消散

4、摻藥

5、酊劑――瘡瘍未潰及皮膚病

6、洗劑――適用于急性、過敏性皮膚病

第三單元 無菌術

1、消毒――用化學的方法消滅微生物

2、手術區皮膚消毒的范圍，應距切口周圍（15cm）

3、手術室的面積應為（24——40平米）

4、手術室的濕度一般為（48%）

5、滅菌――殺滅芽孢類微生物

第四單元 麻醉

一、麻醉方法分類

1、針刺鎮痛與輔助麻醉

2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經阻滯；區域阻滯；椎管內麻醉）

4、復合麻醉

二、麻醉方法的選擇

1、充分估計病人的病情和一般情況；

2、根據手術需要；

3、按麻醉藥和麻醉方法本身的特點進行選擇；

4、麻醉者的技術和經驗。

三、麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥目的：

1、減少病人精神緊張；

2、使麻醉過程平穩

3、增強麻醉效果

4、減緩病人疼痛感

（二）麻醉前常用藥物

1、鎮靜安定藥：苯二氮？類（地西泮，咪達唑），丁酰氨類，吩噻嗪類

2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥

3、麻醉性鎮痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，鎮痛新

4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺

5、穩定血流動力學藥：可樂定，右美托咪啶

6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥

7、預防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑

四、局部麻醉

1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達克羅要，布比卡因

2、不良反應的處理

局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間

局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒

出現中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定

五、椎管內麻醉

1、腰麻（蛛網膜下腔麻醉）

適應證：下腹部及盆腔手術；下肢手術；肛門及會陰部手術

并發癥：術后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓

2、硬膜外麻醉

適應證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區各部位手術

頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療

并發癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐

神經損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征

六、氣管插管

1、經口明視插管：用于除口腔、咽腔手術之外的病人

2、經鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術病人

3、經鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的

4、經口盲探氣管內插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；

頸部強直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；

頸斑痕攣縮面嚴重影響抬頭活動者；

喉結過高，頸部粗短，下頜退縮等

5、清醒氣管內插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術

6、雙腔支敢管導管（DLT）插管術："濕肺"全麻；開放性肺結核其分泌物有擴散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。

第五單元 體液與營養代謝

一、體液代謝和酸堿平衡［醫學教 育網 搜集 整理］

1、體液組成：水、電解質和有機物質

2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%

3、體液分布：細胞內液――存在于骨髂肌中

細胞外液――血漿及組織間液

4、水代謝 24小時出入量為2000——2500

5、體液平衡的調節：

（1）渴感作用

（2）抗利尿 （ADH）：提高腎遠曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。

（3）醛固酮：作用于腎遠曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。

（4）心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量

（5）利鈉激素――使尿內水Na+排出增多，減少細胞外液量

（6）甲狀旁腺素（PTH）――促遠曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3

二、水、電解質失衡

（一）缺水

1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失

（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。

（2）表現：

輕度（2——4%）：口渴，少尿

中度（5%）：脈搏細快，肢端濕冷，"三陷一低"（眼窩下陷，

皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩）

重度（6——7%）：休克，伴代謝性酸中毒。

2、高滲性缺水――高鈉血癥（鈉>150，血漿滲透壓>320）

（1）病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養。

（2）表現

輕度（2——4%）：口渴

中度（4——6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

重度（>6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質血癥。

（3）治療：

首先采用5%葡萄糖溶液

成人每喪失體重的1%補液400——500ml

補液量＝（血鈉值——142）*體重*4（女性3，兒童5）

3、低滲性缺水――低鈉血癥（細胞外液減少）

（1）病因：

胃腸道消化液長期持續喪失（如慢性十二指腸瘺）；

大創面慢性滲液；

大量應用排鈉性利尿劑；

急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

（2）表現

輕度（鈉<135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常

中度（鈉<130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細速，血壓不穩或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少

重度（鈉<120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。

（3）治療：補鈉量＝（142——鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）

（二）鉀異常

1、低鉀血癥（<3.5mmol/l

表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；

心悸、心動過速、心律失常、傳導阻滯，重者室顫；

多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；

心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S——T段下降、Q——T新時期延長和U波出現。

2、高鉀血癥（>5.5）

輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀>7.0時出現軟癱，呼吸困難；

心電圖早期改變為T波高尖，基底變窄；鉀>8.0時P波消失，QRS波增寬，QT間期延長；

血壓波動，心率緩慢，心音遙遠而弱，重者心跳驟停。

（三）鈣異常 （2.18——2.63）

1、低鈣

（1）病因

維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良；

甲狀腺手術時損傷或切除甲狀旁腺并發癥

急性出血性壞死性胰腺炎

（2）表現：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進

（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

2、高鈣血癥

（1）病因：甲狀旁腺機能亢進；某些惡性腫瘤

（2）表現：早期出現疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷

（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素

三、酸堿平衡紊亂

1、代謝性酸中毒

有嚴重腹瀉、腸瘺等病史；

有深而快的呼吸等臨床表現；

pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負值

2、代謝性堿中毒

呼吸淺慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽動，嗜睡、煩躁、精神錯亂和譫妄等精神癥狀。伴低鉀時，可有四肢軟癱、腹脹，嚴重時因腦組織缺氧可發生昏迷；

血氣分析：pH值及HCO3-明顯增高；PaC02正常；SB、BB增大，BE值增大；

C02CP增高；

血Na+增高，K+、Cl-減少；尿Cl-減少，呈堿性，但低鉀性堿中毒時可出現反常酸性尿。

3、呼吸性酸中毒

有呼吸功能受影響的病史；

pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常

四、外科營養支持

（一）適應證：

1、胃腸道梗阻

2胃腸道外瘺及短腸綜合征

3、消化道廣泛炎癥性疾病

4、高代謝狀態

5、腫瘤患者所接受和大面積放療

6、肝、腎功能衰竭

7、大手術圍手術期營養

（二）并發癥

1、技術性并發癥

插管并發癥；導管留置期并發癥；深靜脈插管并發癥

2、感染性并發癥：細菌或真菌性敗血癥

3、與代謝有關的并發癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發癥；營養物質缺乏

五、腸外營養

腸外營養本身可發生――膽囊結石、膽汁淤滯

腸外營養糖代謝紊亂可發生――高滲性非酮性昏迷

第六單元 輸血

一、輸血適應證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血

二、輸血并發癥及防治

1、過敏反應：腎上腺素

2、發熱反應：立即減慢速度；嚴重者停輸血，用解熱鎮痛藥。

3、溶血反應：停止輸血，積極抗休克，維持循環功能，保護腎功能和防治彌散性血管內凝血。

4、循環超負荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

5、細菌污染反應：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補液、利尿、降溫、糾酸）

6、枸櫞酸鹽中毒：靜脈 10%葡萄糖酸鈣10ml

7、疾病傳播

第七單元 休克

一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性

二、表現

（一）休克早期（缺血缺氧期或反應代償期）

主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮小

（二）休克中期（淤血缺氧期或失代償期）

主要體征：血壓進行性下降，意識模糊，發紺，酸中毒

（三）休克后期（彌漫性血管內凝血期）

（四）重要器官受損――腎和胃腸道最先受損

三、中醫病因病機

病因：以熱毒熾盛和陰陽虛極多見；

病機：陰厥、陽厥、熱厥、脫證。

四、中醫辨證論治

1、熱傷氣陰證——益氣固脫，清熱解毒養陰――生脈飲加清熱解毒養陰藥

2、熱傷營血證――氣血兩清，益氣生陰――清營湯加減

3、陰厥――益氣固脫，養血育陰――人參養營湯加減

4、寒厥――回陽救逆――四味回陽飲加減

5、厥逆――益氣固脫，陰陽雙補――保元湯合固陽湯加減

6、陰脫――益氣固脫，養血育陽――獨參湯合四逆湯加減

7、陽脫――益氣固脫――獨參湯合四逆湯

第八單元 圍手術期處理

一、術前準備

1、高血壓<160/100

房顫伴心室率>100――西地蘭或口服心得安

老年冠心病、心動過緩、心室率<50――皮下注射阿托品

2、糖尿病：血糖穩定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素

3、呼吸功能障礙

（1）哮喘發作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫

（2）應用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入

（3）術前3——5天使用抗生素

4、腎上腺皮質功能不全

――術前2天開始給予適量的激素

二、術后處理

1、腹脹處理――非胃腸道吻合術在6小時后口服藥

2、胸腔閉式引流后如無排氣，應于48小時后拔管。

3、拆線：

頭面頸部 4——5天

下腹部、會陰部 7天

胸部、上腹部、背部、臀部 9天

四肢 12天

關節手術或有減張縫合 14天

三、手術后常見并發癥

1、術后大出血或彌漫性血管內出血

2、呼吸系統疾病

3、循環系統疾病（心驟停、亞重心律失常和高血壓）

4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）

5、急性腎功能障礙

6、應激性潰瘍

7、切口并發癥（切口裂開，切口感染）

8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九單元 重癥救治與監測

一、心肺腦復蘇

1、心跳驟停的安全時限

心臟停止活動3秒患者出現――頭暈

心臟停止活動10——20秒出現――暈厥

心臟停止活動40秒出現――驚厥

心臟停止活動30——45秒出現――瞳孔散大

心臟停止活動60秒出現――呼吸停止，大小便失禁

心臟停止活動4——6分鐘――腦細胞出現不可逆性損害

心臟停止活動10分鐘――腦細胞死亡

2、心肺腦復蘇（CPCR）的基本過程

3個階段9個步驟

（1）基礎生命支持階段

A：保持呼吸道通暢

B：進行有效的人工呼吸

C：建立有效的人工循環

（2）進一步生命支持

D：藥物治療

E：心電監測及其他監測

F：處理心室顫動

（3）延續生命支持

G：病情判斷

H：神志恢復

I：重癥監護治療

二、心肺復蘇（CPR）常用藥物

1、腎上腺素――是CPR時最常用最有效的藥物

2、多巴胺

3、阿托品――適用于竇性心動過緩伴血流動力學障礙或合并頻發室早

4、利多卡因――室性異位搏動（室早、陣發性室性心動過速及室顫）的首選藥物

5、鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

6、碳酸氫鈉――糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

7、腎上腺皮質激素――腦復蘇和吸入性肺炎時使用

三、腦復蘇

腦血流量占心輸出量的（15%）

靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）

低儲備、高供應、高消耗

治療：低溫——脫水療法

高壓氧治療

巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內壓增高。僅用于抗驚厥

鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經功能

四、急性腎衰

（一）病因

1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力↑

2、腎內性

3、腎后性：尿路梗阻性病變

（二）診斷

無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現

血漿尿素氮及肌酐濃度↑

血鉀↑，血鈉、氯和二氧化碳結合力↓

（三）治療

1、保持體液平衡

2、糾正電解質平衡紊亂

3、糾正代謝性到中毒

4、防治感染

5、營養療法

6、透析療法

多尿期治療：口服氫氯噻嗪25——50mg，每日3次

第十單元 疼痛與治療

一、慢性疼痛的治療方法

（一）藥物

1、麻醉性鎮痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因

2、解熱鎮痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

3、催眠鎮靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖

4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神經阻滯

低濃度局麻藥

神經破壞藥：無水乙醇，酚甘油

二、手術后鎮痛

1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；

局麻：布比卡因利多卡因

2、不良反應：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

三、癌癥疼痛與治療

第一階段用藥：為解熱鎮痛藥，代表藥為阿司匹林；

第二階段用藥：為弱阿片類鎮痛藥，代表藥為可待因；

第三階段用藥：為強阿片類鎮痛藥，代表藥為嗎啡。

第十一單元 腹腔鏡手術適應證及常見并發癥

一、手術適應證

目前探索中的手術：

Whipple手術，解剖性肝切除術，門靜脈斷流術或轉流術

二、常見并發癥

1、CO2氣腹相關的并發癥與不良反應

皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內缺血，體溫下降

2、血管損傷

腹膜后大血管

腹壁、腸系膜和網膜血管

手術區血管

第十二單元 外科感染

分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎

特異性感染：結核、破傷風、氣性壞疽

局部表現：紅、腫、熱、痛及功能障礙。

局部感染組織發生壞死時可形成膿腫

一、癤

――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

致病菌――金葡球菌

面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎

二、癰――有頭疽

――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。

好發地皮膚韌厚的項部和背部

致病菌――金葡菌

局部癥狀：局部淋巴結腫大、疼痛

三、丹毒

――皮膚和粘膜網狀淋巴管的急性炎癥。

很少發生組織壞死和化膿，全身反應劇烈和容易復發。

致病菌――（b——溶血性鏈球菌）

表現：好發于下肢和頭面部。可導致淋巴水腫，象皮腿

呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。

四、急性蜂窩組織炎――發

――發于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。

致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌

特點：感染不易局限，擴散迅速，邊界不清，壓痛明顯。

表現：發于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息

五、急性淋巴結炎――外癰

致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

六、急性淋巴管炎――紅絲疔

致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注

1、結核桿菌引起的：病程長，發展慢，無紅腫熱痛，常繼發于骨結核和淋巴結核。

2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側搏動和雜音消失。

八、手部急性感染

（一）甲溝炎――蛇眼疔

――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌

（二）膿性指頭炎――蛇頭疔

――手指末節掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌

不及時治療→慢性骨髓炎

（三）掌深部是隙感染――托盤疔

九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）

――走黃、內陷

十、特異性感染

（一）破傷風

致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌

主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣

溶血素→對局部組織產生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。

1、表現：

潛伏期：6——12天

前驅癥狀：10——24小時

典型癥狀：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關緊閉

陣發性痙攣和抽搐

并發癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因

肺部感染；

水、電解質紊亂和酸中毒；

肌肉撕裂，骨折

2、治療

抗生素：青霉素及甲硝唑

（二）氣性壞疽――爛疔

――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結無明顯腫大；

傷口周圍皮下可觸及捻發音

傷后1——4日病情突然惡化。出現心動過速，神志改變

2、治療

抗生素：首選大劑量青霉素

十一、抗菌藥物的選擇

消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑

脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑

克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素

第十三單元 損傷

一、分類

（一）閉合性損傷

1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內臟器官損傷

2、扭傷

3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征

4、沖擊傷（爆震傷）

（二）開放性損傷

1、擦傷

2、刺傷

3、切傷（割傷）

4、裂傷

5、撕脫傷

6、火器作

二、清創術的時限

1、清創縫合術――傷后6——8小時內進行

2、在有效抗生素應用的前提下可根據傷口污染情況，適當延長至傷后12——24小時

3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創而暫不縫合，待3——4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合

4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。

三、顱腦損傷

（一）頭皮血腫

1、皮下血腫――局限且易于發現，疼痛較重，有凹陷感

2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感

3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內，以骨縫為界，質較硬

（二）頭皮裂傷

（三）顱骨骨折

顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血

鼻出血――顱中窩骨折

（四）腦震蕩

一過性昏迷，<半小時；近事遺忘癥；無陽性體征

（五）腦挫裂傷

昏迷>半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

（六）顱內血腫

1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈

原發性昏迷時間短，有中間清醒期；

伴有頭痛，嘔吐等顱內壓增高癥狀；

出現神經定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征；

一側瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；

隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；

頭顱X線平片有骨折線；

頭CT在病變區有高密度陰影，中線結構移位。

2、硬腦膜下血腫

缺乏典型的"中間清醒期"；

昏迷進行性加重；

肢體運動障礙多出現在血腫對側，且瞳孔擴大多見；

頭X線常無骨折；

頭CT病變區有半月形高密度影，側腦室受壓，中線移位。

3、腦內血腫

以進行性意識障礙加重為主；

顱內壓增高癥狀明顯；

出現相應的局灶性癥狀；

CT腦實質內見高密度血腫影，側腦室受壓，中線移位

四、胸部損傷

（一）肋骨骨折

紫紺見于――張力性氣胸

反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內陷

定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折

（二）氣胸

1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術［醫學教育 網 搜集整理］

2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發紺，休克。

無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。

診斷依據：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

立即排氣，降低胸腔內壓力，放置胸腔引流管。

（三）血胸

小量積血<0.5L；中量0.5——1L；大量>1L

五、腹部損傷

（一）肝破裂

1、右側胸腹部外傷史；

2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；

3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；

4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區、肝臟移位

（二）脾破裂

1、左上腹及左季肋區有外傷史

2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區有固定的擴大的實音區。

3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現進行性下降

4、X線：脾區陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

6、B超CT：脾區積血及脾臟破損。

（三）胰腺損傷

1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史

2、重者在傷后即出現上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克

3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失

4、血清淀粉酶產高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

（四）小腸損傷

1、有鈍性或銳性暴力損傷史

2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐

3、損傷早期即出現腹膜炎體征，可叩出移動性濁音

4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內容物

（五）腎損傷

1、有腎損傷史

2、臨床表現主要有休克，血尿，疼痛及發熱等

3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

4、尿中有多量紅細胞

5、影像檢查呈陽性結果

（六）尿道損傷

1、尿道損傷史

2、臨床表現多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難

3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲

騎跨傷多引起――球部尿道損傷

婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷

六、擠壓綜合征

病機中心環節：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

1、擠壓傷病史和相應的局部表現

2、脫水和創傷性休克癥狀

3、出現少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

4、氮質血癥、高血鉀

5、筋膜腔內組織壓測定>4.0kPa

七、燒傷

1、深度判定

I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發層健在。表面呈紅斑狀

淺II燒傷：傷及表皮生發層、真皮乳頭層。有大小皰形成

深II燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

2、面積計算

頭、面、頸 9%

雙上肢 2*9%＝18%

軀干前后包括外陰 3*9%＝27%

雙下肢包括臀部 5*9%+1%＝46%

兒童<12歲

頭頸部：9+（12-年齡）

雙下肢：46——（12——年齡）

八、毒蛇咬傷

1、神經毒（風毒）

――阻斷神經肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運動障礙

表現：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

全身：潛伏期較長，多在傷后1——6小時出現癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

2、血循毒（火毒）

――強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統毒性作用

表現：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫疼痛。

全身：在短期內出現全身中毒癥狀

3、混合毒（風火毒）

表現：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區域淋巴結腫大壓痛。

混合毒的死亡主要原因仍為神經毒。

第十四單元 腫瘤概論

一、概述

1、惡性腫瘤的生物學行為：

自主性生長

浸潤性生長，

轉移，

腫瘤的自發消退

腫瘤的逆轉

2、惡性腫瘤的轉移途徑

直接蔓延；淋巴道轉移；血道轉移；接種轉移

二、常見體表腫瘤

1、皮樣囊腫：囊內為脫落的上皮細胞、皮脂及毛發；無疼痛

2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發或單發

3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤

4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復紅色

海綿狀血管瘤：

蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲

5、神經纖維瘤：皮膚上有色素改變，質地軟且多發

三、原發性支氣管肺癌

1、類型：鱗狀細胞癌（鱗癌）

小細胞癌（未分化小細胞癌）

腺癌

大細胞癌

2、轉移：直接擴散；淋巴轉移；血行轉移及支氣管內播散

3、表現：咳嗽，血痰，胸痛，發熱，氣短，胸悶

4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌

周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌

四、食管癌

1、類型：髓質型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內型

2、表現：

早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內異物感

中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重↓

晚期：惡病質，脫水，衰竭

五、胃癌

1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門

2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌

六、原發性肝癌

1、病因：最常見的是肝硬化

2、組織學分型：肝細胞；膽管細胞型；混合型

3、擴散途徑：以肝內血行轉移多見

4、體征：肝腫大，黃疸，腹水

七、大腸癌

（一）結腸癌

1、組織學分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；鱗狀細胞癌；腺鱗癌；未分化癌

2、表現：主要為排便習慣或糞便形狀改變

右半結腸癌的表現主要為貧血、腹部腫塊、腹痛

左半結腸癌的表現主要為便血、粘液便、腸梗阻

（二）直腸癌

1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細胞癌；類癌

2、表現：早期為排便習慣改變；

后期出血、膿血便、大便變細或變形以及轉移征象

第十五單元 急腹癥

急腹癥的常見中醫病機：熱蘊；血瘀；氣滯；食滯

一、急性闌尾炎

二、急性胰腺炎

1、 病因：梗阻因素，過量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創傷，胰腺缺血，病毒感染及某些藥物

2、 基本病理改變：水腫、出血、壞死

3、 中醫病機：蛔蟲上擾，忺食不節，創傷，手術

4、 表現：腹痛，惡心嘔吐，腹脹

發熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，

手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭

5、 治療：

原則：

（1）對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者――急診手術

（2）對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者――非手術，已感染手術

（3）急性反應期不做手術，全身感染期對感染灶行積極外科處理，殘余感染及時擴創引流

（4）急性假性囊腫<6cm可不處理

發生感染或>6cm有癥狀者可行外引流

胰腺膿腫首選外引流

手術方式：三腔造瘺；胰周引流術；壞死組織清除術；規則性胰腺切除術

三、膽道感染及膽石病

（一）急性膽囊炎

1、病理：

（1）急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥

（2）急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層

（3）急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽

囊穿孔、膽汁性腹膜炎

（二）急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重型膽管炎

1、病因：膽道梗阻和細菌感染

2、表現：多有膽道疾病反復發作和膽道手術史。

夏柯三聯征（Charcot）：腹痛，寒戰高熱，黃疸

雷諾五聯征：休克，中樞神經系統受抑制表現

體溫高，脈搏快，血壓降低

3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全

（三）膽石病

1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素

2、治療：

（1）排石：膽管結石直徑<1cm；膽管或肝管多發小結石；手術后膽管殘余結合；較小的膽囊結石，膽囊舒縮功能好

（2）溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑<10mm結石

（3）體外沖擊波碎石：

癥狀性膽囊結石；

口服膽囊造影顯示膽囊功能正常；

陰性膽結石；

膽囊內直徑0.5——2.0cm的單顆結石，或0.5——1cm的多發結石，但不超過5顆；單發膽管陰性結石且定位準確

四、急性腸梗阻

1、病因：機械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）

動力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）

血動因素

2、病理：

（1）局部改變

機械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動增強

麻痹性腸梗阻――腸蠕動減弱或消失

腸腔膨脹、積氣積液

腸壁充血水腫、通透性增加

腸壁壞死穿孔

（2）全身改變

體液喪失――腸梗阻主要的病理生理改變

電解質紊亂和酸堿平衡失調

感染和中毒

3、中醫病機：痞結——瘀結——疽結

4、表現：腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣

單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛

絞窄性腸梗阻出現壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征

5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現

第十六單元 甲狀腺疾病

甲狀旁腺有（4）個

一、單純性甲狀腺腫

1、甲狀腺腫大表現：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質地柔軟，隨吞咽上下移動

2、結節性甲狀腺腫表現：在腫大腺體的一側或兩側可捫及單個或多個結節

二、甲狀腺炎

1、亞急性甲狀腺炎

表現：甲狀腺常不對稱腫大，質硬而表面光滑，疼痛

治療：腎上腺皮腩激素首選

2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

表現：結節增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高

治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療

3、慢性侵襲性甲狀腺炎

表現：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質硬，抗甲狀腺抗體不高。

治療：腎上腺皮腩激素

三、甲狀腺腫瘤

（一）甲狀腺腺瘤

――單個或多個光滑結節，不伴有甲狀腺腫大。無痛性

（二）甲狀腺癌

1、病理分型：乳頭狀癌

濾泡狀腺癌――惡性程度最低

未分化癌

髓樣癌――惡性程度最高

2、表現：單發甲狀腺腫塊，質硬，不光滑，邊界欠清，活動差

第十七單元 乳腺疾病

一、急性乳腺炎

表現：乳房腫脹，疼痛，發熱

二、乳腺囊性增生病

表現：多發乳房腫塊，腫塊在月經來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液

三、乳房纖維腺瘤

表現：單發乳房腫塊，微痛

四、乳腺癌

1、病理分型：

低分化乳腺癌――硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌

高分化乳腺癌――腺癌，導管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌

2、表現：無痛性單發包塊，質硬，表面不光滑，粘連

局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張

乳頭抬高或乳頭內陷，乳頭血性滲液

炎性乳癌：好發于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發病后患乳迅速增大。

3、轉移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運轉移，種植性轉移

五、乳腺導管擴張癥

――多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出

第十八單元 胃、十二指腸潰瘍并發癥及外科治療

一、常用手術方式――胃大部切除術

老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差――首選胃腸吻合術

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現

典型體征――腹肌強直呈板狀

典型癥狀――腹脹，腸鳴音消失

第十九單元 門靜脈高壓癥

1、門靜脈壓力正常值：1.27——2.36kPa（13-24cmH2O）

2、表現：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便

3、門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支：

胃底、食管下端交通支；

直腸下端肛管交通支

前腹壁交通支；

腹膜后交通支

4、病理：門體靜脈開放，交通支擴張

脾腫大，脾亢

腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃病）

5、治療：

（1）非手術：補充血容量；應用血管加壓素和生長抑素；內鏡；三腔管壓迫止血；經頸靜脈門體分流術

（2）手術：分流術；斷流術；轉流術；脾切除術；肝移植術

第二十單元 腸道炎性疾病的外科治療

一、克羅恩病

1、診斷：

（1）青壯年有慢性反復發作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發熱等表現。

（2）X線或結腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結腸且呈節段性分布

2、治療

非手術：氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑

手術：病變腸段切除術，直結腸或次全結腸切除術，

回腸造瘺術，腹腔引流術

二、慢性潰瘍性結腸炎

1、診斷：反復持續發作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀

X線：早期：結腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣

晚期：袋消失，壁強直呈水管狀，結腸縮短

2、治療

非手術：氨基水楊酸、糖皮質激素

手術：全結腸、直腸切除及回腸造口術；

結腸切除、回直腸吻合術；

結直腸切除回腸囊袋肛管吻合術

第二十一單元 腹外疝

典型腹外疝組成：疝環，疝囊，疝內容物，疝外被蓋

一、 臨床類型：

易復性疝

難復性疝――疝內容因粘連不易回納入腹

滑動性疝――疝囊壁部分由腹內臟器構成

嵌頓性疝――疝內容物強行擴張囊頸進入疝囊后，因嚇頸的紀律性收縮將內容物卡住，使其不能回納

絞窄性疝――嵌頓性疝發展到腸壁動脈血流障礙階段

二、腹股溝疝

腹股溝三角：外：腹壁下動脈，

內：腹直肌外側緣，

底：腹股溝韌帶

1、斜疝診斷

1）多見于兒童和青壯年

2）疝塊發生在腹股溝管區，呈梨形，質軟，可入陰囊

3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數可還納，且時大時小，平臥后常可消失；疝塊還納后指壓內環可阻止復現

5）疝環擴大、松弛

精索在疝囊后方

2、直疝診斷

1）多見于老年男性體弱者

2）疝塊發生在直疝三角區，呈半球形，質軟，不入陰囊

3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數可還納，且時大時小，平臥后常可消失；疝塊還納后指壓內環不能阻止其復視

5）疝環擴大、松弛

6）很少發生嵌頓

精索在疝囊前方

3、治療：疝高位結扎；疝修補主；疝成形術；經腹腔鏡疝修補

三、股疝

腹股溝韌帶下方卵圓窩外出現一半球形腫塊，易嵌頓和絞窄

四、臍疝――2周歲以內嬰幼兒可采用非手術治療

五、切口疝

第二十二單元 消化道大出血的診斷與處理

上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽道

下消化道：小腸及其以下消化道

一、上消化道大出血（>800ml）

不同部分出血特點：

1、食管胃底區出血（曲張靜脈破裂）：

出血量500——1000ml，常伴休克，以嘔血為主

2、胃、十二指腸球部潰瘍、胃粘膜病變、胃癌出血：

出血量<500ml，表現為嘔血，也可以黑糞為主

3、肝內膽道出血：出血量200——300ml，以黑糞癥為主

二、下消化道大出血

（一）病因：腫瘤、血管畸形、特異和非特異性炎癥、小腸憩室、腸套疊

（二）表現

1、小腸腫瘤：腹痛，貧血，便血，部分中有腸梗阻表現

2、血管發育異常：急性發作，常可自行停止

3、小腸憩室：鮮紅色或果醬色出血

4、腸套疊出血：多見于小兒，為果醬色大便，伴腸梗阻表現

5、急性出血性壞死性小腸炎：多見兒童，暗紅色糊狀便，或呈紅豆湯樣血水便，具有特殊的腥臭味

6、 Crohn病：以末段回腸多見，反復腹痛，無里急后重的腹瀉

7、 結、直腸出血：多為結、直腸癌，其次為慢性潰瘍性結腸炎出血，少量或中等量的便血，位腹瀉粘液膿血便，腹痛隨解粘液膿血便后減輕

第二十三單元 泌尿男性生殖系疾病

一、尿路感染

1、急性腎盂腎炎：尿頻急痛，甚或血尿，腰痛，發熱，畏寒

2、急性膀胱炎：尿頻急痛，甚有膿尿，小腹痛

3、慢性膀胱炎：尿頻急痛反復發作，尿液混濁或呈膿性

4、急性尿道炎：尿道灼熱刺痛，排尿時加重，尿道口紅腫

二、尿石癥

1、上尿路結石（腎臟結石和輸尿管結石）

――腎絞痛，腰腹部鈍痛、放射痛；血尿；梗阻癥狀

2、下尿路結石（膀胱結石和尿道結石）

膀胱結石：排尿突然中斷，痛，放射至陰莖頭部和遠端，改變體位后可緩解

尿道結石：突發性尿線變細，排尿費力，呈點滴狀，尿流中斷，甚至出現排尿障礙而發生急性尿潴留。

三、副睪結核

――多見于20——40歲青壯年，且有結核病史

睪丸酸脹隱痛，附睪有不規則硬結或精索呈串珠狀增粗

血沉增快

四、膀胱腫瘤

――間歇性無痛性肉眼血尿，膀胱刺激癥狀，排尿困難

五、急性睪丸炎――睪丸腫痛

六、急性前列腺炎

――會陰部脹痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿頻急痛

七、慢性前列腺炎

――尿道口滴白，性功能障礙

八、前列腺增生

――50歲以上，排尿困難，尿頻，夜尿增多

第二十四單元 肛門直腸疾病

肛柱有（6——8）個；肛管長（3——4cm），對刺激敏感

直腸――無痛感

肛門直腸肌肉：肛門外括約肌，肛門內括約肌，肛提肌，聯合縱肌，肛管直腸環

肛門直腸疾病所發生的部位：

1、內痔：肛門齒線以上3、7、11點處

2、結締組織外痔：6、12處

3、血栓性外痔：肛級3、9點

4、肛裂：6、12點處

5、肛瘺瘺管外口：3、9點前面

一、肛隱窩炎（肛竇炎）

――肛竇、肛門瓣發生的急慢性炎癥

特點：肛門疼痛、潮濕、瘙癢

二、直腸肛管周圍膿腫

特點：急驟，易腫、易膿、易潰，不易斂，潰后多形成肛瘺

三、肛瘺

特點：流膿，疼痛，瘙癢

第二十五單元 周圍血管疾病

一、表現：

1、疼痛

2、感覺異常：肢體的沉重、麻木、針刺、蟻行、發涼、灼熱

3、體征：腫脹，皮溫改變，皮色改變，腫塊，營養障礙

二、單純性下肢靜脈曲張

診斷：1、家庭史或長期站立、寒冷刺激等病史

2、肢體有曲張或呈團塊樣的靜脈

3、足靴區可出現營養不良（色素沉著，潰瘍）

4、大隱靜脈瓣膜功能試驗+

三、下肢深靜脈血栓形成

診斷：

1、發病急驟，患肢脹痛，股三角區或小腿有明顯壓痛，Homans征+

2、患肢廣泛性腫脹，可有廣泛性淺靜脈怒張

3、患肢皮膚可呈暗紅色，濕度升高

4、慢性期具有下肢回流障礙和靜脈逆流征。營養障礙表現

5、多普勒、靜脈造影顯現靜脈回流障礙

四、血栓閉塞性脈管炎（TAO）

――以侵犯四肢中小動、靜脈為主的全身性非化膿性血管炎

特點：慢性、節段性、周期性發作

診斷：

1、好發于20——40歲青壯年男性，多有吸煙史

2、病程長，早期患肢發涼，怕冷，麻木，疼痛，出現間歇性跛行、靜息痛，或發生潰瘍及壞疽。

3、患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫

4、游走性淺靜脈炎表現

5、患肢足背動脈、脛后動脈減弱或消失，甚至腘動脈、股動脈搏動減弱或消失。侵犯上肢者尺動脈、橈動脈搏動減弱或消失。

五、動脈硬化性閉塞癥

――病變部位在大、中動脈

診斷：

1、發病年齡>45歲，男性多見，伴高血壓、冠心病、糖尿病或腦血管硬化性疾病

2、可有眼底動脈硬化以及血膽固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高

3、X線：高血壓、心臟病改變及動脈鈣化斑點

4、心電圖有冠狀動脈供血不足、心律失常、陳舊性心梗

5、多普勒：動脈管腔狹窄或閉塞，動脈腔內有硬化斑塊形成

6、肢體遠端缺血性改變，足背及脛后動脈搏動減弱或消失