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【葉冬】臨床執業醫師精品課-預防醫學科目重點/考點精講

2019-01-03 13:58 醫學教育網

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社區公共衛生傳染病的預防與控制是臨床執業醫師預防醫學科目的重點內容，今天我們一切看看網校專業師資葉冬老師是如何講解這個知識點的：

臨床執業醫師精品課

【社區公共衛生傳染病的預防與控制】

一、傳染病預防控制的策略與措施

1.傳染病預防控制策略

（1）預防為主：傳染病的預防就是在疫情尚未出現，針對可能暴露于病原體并發生傳染病的易感人群或傳播途徑采取措施。包括：

①加強人群免疫；

②改善衛生條件；

③加強健康教育。

（2）加強傳染病監測。

（3）建立傳染病預警制度。

（4）加強傳染病預防控制管理。包括：

①制定嚴格的標準和管理規范；

②加強血液及血液制品、生物制品、病原生物有關的生物標本等的管理；

③加強對從事傳染病相關工作人員的培訓。

（5）傳染病的全球化控制。

2.傳染病預防控制措施傳染病的預防措施包括傳染病報告和針對傳染源、傳播途徑和易感人群的多種預防措施。

傳染病報告	任何人發現傳染病患者或者疑似傳染病患者時，都應及時向醫療保健機構或疾控中心報告
針對傳染源措施	患者	應做到早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療
	病原攜帶者	應做好登記、管理和隨訪至其病原體檢查2～3次陰性后
	接觸者	接觸者應接受檢疫，包括留驗；醫學觀察；應急接種和藥物預防
	動物傳染源	危害大但經濟價值不大的	徹底消滅
		危害大的病畜或野生動物	捕殺、焚燒或深埋
		危害不大且有經濟價值的	予以隔離治療
針對傳播途徑的措施	必須采取有效的措施，去除和殺滅病原體
針對易感者的措施	免疫預防；藥物預防；個人防護

二、計劃免疫

【慢性非傳染性疾病的預防與管理】

概述	計劃免疫	根據疫情監測和人群免疫狀況分析，按照規定的免疫程序，有計劃地進行預防接種，以提高人群免疫水平，達到控制乃至最終消滅相應傳染病的目的
	預防接種	將抗原或抗體注入機體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，從而保護易感人群，預防傳染病發生
	免疫制劑	用于預防接種的生物制品
預防接種的種類	人工自動免疫	使宿主對相應傳染病產生特異免疫抵抗力的方法，稱為人工自動免疫或人工主動免疫（打疫苗主動產生抗體的過程）
	人工被動免疫	含有抗體的血清或其制劑直接注入機體，使機體立即獲得抵抗某種傳染病的能力的方法（打免疫球蛋白馬上讓人產生抗體）
	被動自動免疫	在實施被動免疫的同時，進行疫苗接種，使機體迅速獲得自身特異性抗體，產生持久的免疫力（即打免疫球蛋白又打疫苗）

免疫規劃的內容	70年代中期	“四苗防六病”，對七歲以下兒童進行卡介苗、脊髓灰質炎三價糖丸、百白破三聯和麻疹疫苗的免疫
	1992年	新增乙型肝炎疫苗，變成“五苗防七病”
	2016年5月1日	停用三價脊灰減毒活疫苗（tOPV），用二價脊灰減毒活疫苗（bOPV）替代tOPV，并將脊灰滅活疫苗（IPV）納入國家免疫規劃
免疫程序	指兒童應該接種疫苗的先后次序、起始月（年）齡、劑量、間隔時間和要求，以達到合理使用疫苗的目的
疫苗的效果評價	測定接種后人群抗體陽轉率、抗體平均滴度和抗體持續時間來評價，還可用隨機對照雙盲的現場試驗結果來計算疫苗保護率和效果指數
考核	建卡率；接種率；四苗覆蓋率；冷鏈設備完好率

一、主要慢性非傳染性疾病（慢病）流行現狀與防治策略

慢性非傳染性疾病概念	是一組起病時間長，缺乏明確的病因證據，一旦發病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱（如冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統疾病等）
慢性非傳染性疾病特點	高發病率、高死亡率；主要危險因素的暴露水平不斷提高；慢性病的疾病譜發生變化；疾病負擔不堪重負

慢性病防治防治的原則

1.在社區及家庭水平上降低最常見慢病的4種共同的危險因素（吸煙、飲酒、不健康飲食、靜態行為方式），進行生命全程預防；
2.三級預防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施；
3.全人群策略和高危人群策略并重；
4.改變傳統的保健系統服務內容、方式向包括鼓勵患者共同參與，促進和支持患者自我管理，加強患者定期隨訪，加強與社區、家庭合作等內容的創新性慢性病保健模式發展；PS：社區和家庭為基礎
5.加強社區慢性非傳染性疾病防治的行動；
6.改變行為危險因素預防慢性病時，應以生態健康促進模式及科學的行為改變理論為指導，建立以政策及環境改變為主要策略的綜合性社區行為危險因素干預項目

慢性病防治的基本原則不包括

A.高危人群為主

B.三級預防并重

C.生命全程預防

D.以社區和家庭為基礎

E.以健康教育和健康促進為主要手段

『正確答案』A

慢性非傳染性疾病防治的策略	全人群策略	政府制定相應的衛生政策用多種手段控制主要危險因素，預防和減少疾病的發生與流行，屬一級預防的范疇
慢性非傳染性疾病防治的策略	高危人群策略	對高危人群進行的三級預防，危險因素干預

二、慢性非傳染性疾病的管理

1.疾病管理

概念	一種通過整合性醫療資源的介入與溝通來提高患者自我管理效果的管理系統
工作模式	針對疾病發生發展的各個階段采取不同的措施，提供不同的服務，對疾病采取“全程的管理”
優點	從根本上控制醫療保健的成本，節約有限的衛生資源

2.慢性非傳染性疾病（慢性病）管理的原則

慢性病管理概述	指導思想	生物-心理-社會醫學模式
	參與人員	慢性病專業醫生及護理人員
	針對人群	健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續、主動的管理
	目的	達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量，同時降低醫藥費用為目的
慢病管理的支持體系	衛生行政部門對社區衛生服務機構的公共投入和規模；建立社區衛生服務機構和醫院之間的雙向轉診制度；建立資源整合的完善的衛生信息系統平臺
慢性病管理的要素	建立有效的團隊協作；完善初級衛生保健團隊；建立各部門的協作；建立信息系統平臺；醫生培訓；患者健康教育和患者的自我管理

3.慢性病自我管理（潛在的考試熱點）

慢性病自我管理	指在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動
慢性病自我管理的內容	三大管理任務	所患疾病的醫療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習慣）；角色管理（維持日常角色，做家務、工作、社會交往）；情緒的管理（憤怒、對未來擔心、挫折感和偶爾的情緒低落）
慢性病自我管理的內容	5種基本自我管理技能	A.解決問題的技能； B.決策技能； C.尋找和利用社區資源的能力 D.建立良好醫患關系的技能 E.目標設定與采取行動的技能

慢性病自我管理的三大任務是

A.醫療和行為管理、情緒管理、時間管理

B.情緒管理、角色管理、時間管理

C.醫療和行為管理、情緒管理、角色管理

D.費用管理、情緒管理、時間管理

E.醫療和行為管理、情緒管理、費用管理

『正確答案』C

成功實施慢性病自我管理的要素	患者自我管理	有效的自我管理能幫助患者及其家人堅持治療方案以盡可能穩定癥狀、降低并發癥及因慢性病所致的失能。不僅提高服務效率，也能提高效果
	社區對患者自我管理的支持	開展慢性病自我管理健康教育項目，培訓患者的自我管理能力
	醫生的支持	日常自我管理活動的支持、指導（評估、幫助患者解決問題、確定管理目標及記管理日記等；有效的臨床管理；準確的診療計劃；緊密的隨訪
	支持醫生對慢病患者自我管理支持的系統改變	A.為創新性服務（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵機制； B.調整服務提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務及對自我管理支持； C.促進衛生機構提供符合科學證據及患者選擇的服務； D.建立信息系統，利用患者及人群數據來幫助提高服務質量及效率

【環境衛生】

一、環境衛生的概念

環境	概念	以人類為中心的外部世界的總和，它包括自然環境，還包括人類生活居住的社會環境
	分類	自然環境	原生環境	指天然形成的，未被人為活動影響的自然環境條件
			次生環境	人類生產、生活以及社會交往等活動使天然形成的環境條件發生了改變的自然環境，如生活環境與生產環境
			地方病	生物地球化學性疾病（地方病）如氟中毒，因為地球元素分布不均引起
		社會環境	人類在生產、生活和社會交往等活動過程中建立起來的上層建筑體系，它由各種非物質因素組成。包括生產關系、階級關系與社會人際關系等
環境衛生	概念	以人類及其周圍的環境為對象，闡明環境因素對人群健康影響的發生與發展規律，并通過識別、評價、利用或控制與人群健康有關的各種環境因素，達到保護和促進人群健康的目的

二、環境污染及其來源

環境污染	概念	人為的或自然的原因，各種污染物進入環境，使環境的組成與性質發生改變，擾亂了生態平衡，對人類健康造成了直接的或間接的或潛在的有害影響
	衍生概念	A.嚴重的環境污染危害稱為公害 B.環境嚴重污染引起的地區性疾病稱公害病
	污染源	概念	向環境排放有害物質或對環境產生有害影響的場所或設備與裝置
		類別	生產性污染源；生活性污染源；交通運輸性污染源；其他污染源等
	污染物	概念	進入環境并引起環境污染的有害物質
		分類	化學性污染物；物理性污染物；生物性污染物
		一次污染物	指從污染源直接進入環境，其理化性質未發生改變的污染物
		二次污染物	是指排入到環境中的一次污染物在環境物理、化學、生物因素作用下本身發生變化，或在環境中與其他化學物質發生化學反應，形成理化性質與一次污染物不同的新污染物

環境有害物質的來源	空氣污染	概念	人為或自然原因，使一種或多種污染物混入大氣中，并達到一定濃度，超過大氣的自凈能力，對動植物產生不良影響的空氣狀況
		來源	生活環境產生的有害物質；職業環境產生的有害物質；交通運輸產生的有害物質
		光化學煙霧	大氣中存在的碳氫化物和氮氧化物等在強烈日光紫外線作用下，經過一系列光化學反應而生成的淺藍色煙霧（屬于二次污染物）

環境有害物質的來源	水污染	概念	由于人為或自然原因，使一種或多種污染物進入水體，并達到一定濃度，對動植物產生不良影響的水體狀況
	水污染	來源	工業廢水、農業污水和生活污水，也可源于自然因素
	土壤污染	概念	指在人類生產和生活活動中排出的有害物質進入土壤中，直接或間接危害人畜健康的現象
		來源	工業污染；生活污染；農業污染
		污染方式	氣型污染；水型污染；固體廢棄物型污染

炎熱夏季的某一天，氣壓很低，強烈陽光照射著交通繁忙的城市，一些居民突然出現了不同程度的眼睛紅腫、流淚、咽痛、喘息、咳嗽、呼吸困難、頭痛、胸悶等癥狀，導致出現這些癥狀可能的原因

A.CO急性中毒

B.煤煙型煙霧

C.光化學煙霧

D.附近火山噴發煙霧

E.某種傳染病流行

『正確答案』C

三、環境有害因素對健康的危害

1.環境有害物質對健康影響的因素污染物對健康損害的性質與程度主要取決于污染物、機體和環境三方面因素的聯合效應。

（1）污染物因素：

①污染物的理化性質；

②污染物的作用劑量（暴露濃度或強度）；

③污染物的作用時間。

1）劑量-效應關系：對個體而言，指化學物質的攝入量與攝入該化學物質的生物機體呈現某種生物學效應程度之間的關系。

2）劑量-反應關系：是對群體而言，指一定劑量的化學物質與在接觸其有害作用的群體中呈現某一生物學效應并達到一定程度的個體在群體中所占比例的關系。當不能獲得劑量時，常用暴露水平-反應關系來代表劑量-反應關系。

附表：劑量-效應關系與劑量-反應關系

劑量-效應關系	劑量-反應關系
針對對象	個體	群體
研究重點	攝入量與生物學效應之間的關系	一定劑量的化學物質對群體所產生的效應，并統計受到影響的群體占總群體的比例——看率
舉例	一個人吃藥，藥吃的越多，中毒反應越重	一群人吃藥，分別以10mg，20mg，30mg藥品吃下去，計算產生效應的人群占總人群的比值分別為10%，20%，30%

在環境衛生評價中，劑量-反應關系是指

A.不同的暴露引起不同的疾病規律

B.暴露人群分布變化的規律

C.人群發病率隨暴露因素劑量的增加而呈規律性變化

D.隨暴露量增加引起個體效應嚴重程度不同的規律

E.人群健康效應所發生的規律性變化

『正確答案』C

（2）機體因素：影響污染物健康危害的機體因素（又稱機體易感性）主要有：

①健康狀況；

②生理狀況；

③遺傳因素；

④營養條件等。

（3）多種環境有害因素的聯合效應：多種環境有害物質（主要是化學物）的聯合作用一般有：

①相加作用；

②協同作用；

③增強作用；

④拮抗作用；

⑤單獨作用。

2.環境有害因素對健康的危害

危害類型		所致疾病	備注
直接危害	急性中毒	煙霧事件	分為煤煙型煙霧事件和光化學煙霧事件
	慢性炎癥	結膜炎、咽喉炎、COPD	長期吸入大氣污染物引起
	變態反應	變態反應性疾病如哮喘	甲醛、SO₂，某些洗滌劑具有致敏作用
	非特異性疾病	易患感冒等呼吸系統疾病	嚴重污染地區居民唾液溶菌酶、SIgA含量降低
	致癌作用	肺癌，胸膜間皮瘤等	苯并芘、石棉、鎳、鉻等的致癌作用
間接危害	溫室效應	傳染病、寄生蟲病、食物中毒	溫室氣體包括CO₂、甲烷、O₃、氯氟烴
	形成酸雨	呼吸道慢性炎癥	大氣中SO₂、NO_X等污染物溶于水汽中
	破壞臭氧層	皮膚癌	紫外線照射使皮膚老化、免疫功能抑制
室內空氣污染	CO	組織缺氧、動脈硬化、心絞痛、心梗等	CO與Hb結合成HbCO，失去攜帶氧的能力
	甲醛	頭暈、惡心、流淚、畏光、噴嚏、咳嗽、哮喘、致癌等	甲醛對上呼吸道的刺激作用，及致敏作用
	香煙煙霧	肺癌、COPD等	有害物質為尼古丁、焦油、多環芳香烴