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心臟病、急性病毒性肝炎、糖尿病、尿路感染

心臟病

妊娠與心臟病的相互影響

（一）妊娠對心臟病的影響

1.妊娠期 血容量增加、心排出量加大、醫學|教育網心率加快，心臟負擔加重，至妊娠32——34周達到高峰；妊娠晚期子宮增大，膈肌上升，心臟位置改變，大血管扭曲，也導致心臟負擔加重。

2.分娩期 心臟負擔最重的時期

第三產程時，因胎兒娩出腹壓驟減醫學|教育網，血液流向內臟，回心血量減少。

3.產褥期 產后3日內心臟負擔仍較重（血容量增加）

心臟病孕產婦最危險的3個時期：

32W-34W、分娩、產褥期前3天

（二）妊娠合并心臟病對胎兒的影響

妊娠合并心臟病患者，流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發生率均明顯增高。

圍生兒死亡率是正常妊娠的2——3倍。

治療心臟病的某些藥物對胎兒也有潛在的毒性反應醫學|教育網。

診斷

（一）病史

妊娠前有心悸、氣急或心力衰竭史，或體檢曾被診斷有器質性心臟病，或曾有風濕熱病史。

（二）臨床表現

1.癥狀 有勞力性呼吸困難、經常性夜間端坐呼吸、醫學|教育網咯血、經常性胸悶、胸痛等心功能異常的癥狀。

2.體征 可有紫紺、杵狀指、持續性頸靜脈怒張。心臟聽診有2級以上舒張期雜音或粗糙的3級以上全收縮期雜音。

☆早期心衰的臨床表現：

①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短。

②休息時心率大于110次/分，醫學|教育網呼吸大于20次/分。

③夜間常因胸悶而坐起，或到窗口呼吸新鮮空氣。

④肺底部出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失。

3.輔助檢查

（1）心電圖 提示嚴重心律失常或心肌損害，如：心房顫動、醫學|教育網心房撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變。

（2）超聲心動檢查 提示心界顯著擴大、心臟結構異常。

常見并發癥

·心力衰竭（易發生在妊娠32——34周、分娩期及產褥早期）；

·亞急性感染性心內膜炎；

·缺氧和發紺；

·靜脈栓塞及肺栓塞（是孕產婦重要死因之一醫學|教育網）。

西醫治療原則

（一）急性左心衰的處理（同內科治療）

·坐位；

·高流量面罩或加壓供氧；

·利尿，擴血管，強心；

·解除支氣管痙攣；

·鎮靜；

·激素。

（二）妊娠期處理

1.終止妊娠 凡不宜妊娠者（心功能三級及以上），醫學|教育網應于孕12周前行人工流產術。先控制心衰，再終止妊娠。孕28周以上者，不宜施行引產術。剖宮產術。

2.預防心衰 定期檢查；預防感染；注意休息及飲食調控（限鹽、控制體重，孕期體重增長＜10kg）。

（三）分娩期處理

1.分娩方式的選擇 適當放寬剖宮產指征。

2.產程處理 嚴密觀察第一產程，盡可能縮短第二產程，醫學|教育網正確處理第三產程。禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。

（四）產褥期處理

產后3日內，尤其產后24小時內，密切監測生命體征，充分休息，廣譜抗生素預防感染。

心功能在Ⅲ級以上者，不宜哺乳。

不宜再妊娠者，可于產后1周行絕育術。

（五）心臟手術的指征

一般不主張在妊娠期手術。

1.心氣虛證

證候：妊娠期間，心悸怔忡，面色白（光）白或青白，氣醫學|教育網短喘促自汗，動則加劇，肢倦乏力；舌質淡，苔薄白，脈沉弱或結代。

治法：益氣養血，寧心安胎。

方藥：養心湯去肉桂、半夏，加麥冬。

2.心血虛證

證候：妊娠期間，心悸怔忡，面色少華，唇甲色淡，頭暈目眩，眠差多夢；舌質淡，脈細弱。

治法：養血益氣，寧心安胎。

方藥：歸脾湯。

3.陽虛水泛證

證候：妊娠后心悸氣短，喘不得臥，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懶言，腰痛肢腫，尿少便溏；舌質淡，苔白潤，脈沉滑弱或結代。

治法：溫陽化氣，行水安胎。

方藥：真武湯合五苓散去豬苓，加桑寄生、菟絲子醫學|教育網。

4.氣虛血瘀證

證候：妊娠期間，心悸怔忡，氣短胸悶，胸脅作痛，咳嗽氣喘，口唇發紺；舌質紫黯，脈弦澀或結代。

治法：益氣化瘀，通陽安胎。

方藥：補陽還五湯合瓜蔞薤白半夏湯去紅花、桃仁、半夏、地龍，加桑寄生、杜仲。

急性病毒性肝炎

妊娠與急性病毒性肝炎的相互影響

（一）妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠后基礎代謝增加，大量雌激素需肝臟滅活，醫學|教育網致使肝臟負擔加重；

妊娠期高血壓疾病時易使肝臟受損；分娩時消耗、缺氧等加重肝損害。

（二）病毒性肝炎對妊娠的影響

1.對母體的影響 早孕反應加重。妊娠期高血壓疾病發生率增加，分娩時易發生產后出血，重癥肝炎常并發DIC。

2.對胎兒的影響 妊娠早期患病毒性肝炎，流產、早產、死胎、死產的發生率明顯增高，新生兒患病率及死亡率也增高。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.病史 接觸史，輸血史。

2.臨床表現 不能用早孕反應或其他原因解釋的消化道癥狀醫學|教育網，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區疼痛、乏力、畏寒、發熱，部分患者皮膚鞏膜黃染、尿黃。

3.實驗室檢查

血清ALT、血清總膽紅素升高，尿膽紅素陽性。

病原學檢查確定分型。

4.妊娠合并急性重癥肝炎的診斷

①消化道癥狀嚴重，出現腹水、腹脹

②血清總膽紅素＞171umol/L

③肝性腦病

④肝臭，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置

⑤凝血功能障礙

⑥急性腎衰竭

（二）鑒別診斷

需與妊娠劇吐及妊娠期高血壓疾病引起的肝損害醫學|教育網、

妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、

藥物性肝損傷相鑒別。

西醫治療原則及預防措施

乙型、丙型、丁型肝炎可垂直傳播

（宮腔內傳染、分娩時傳染、產后密切接觸傳染）

（一）西醫治療原則

保護肝臟，預防治療肝性腦病，預防及治療DIC，治療腎衰竭。

（二）預防措施

1.注意休息，加強營養；避免使用肝損害藥物醫學|教育網；常規檢測并定期復查肝功能和肝炎病毒血清學抗原抗體；產時嚴格消毒預防感染。

2.患病的育齡婦女應嚴格避孕，以避孕套為佳，治愈或癥狀消失2年后妊娠為宜。

3.有甲型肝炎接觸史的孕婦，接觸后7日內注射丙種球蛋白。

4.加強產前檢查，孕期常規檢查肝功能、肝炎抗原抗體，早診斷、治療。

 

1.濕熱蘊結證

證候：妊娠期間身目俱黃，色鮮明如橘，右脅脹痛，惡心厭食，口苦咽干，胸脅痞滿，倦怠乏力，尿黃便堅；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或濡數。

治法：清熱利濕，佐以安胎。

方藥：茵陳蒿湯加金錢草、虎杖、寄生、續斷。

2.濕邪困脾證

證候：妊娠期面目周身發黃，其色晦黯，嘔惡納少，醫學|教育網脘腹脹滿，體倦便溏；舌質淡，苔白膩，脈濡。

治法：健脾化濕，養血安胎。

方藥：胃苓湯去桂枝、澤瀉，加寄生、菟絲子。

3.肝郁脾虛證

證候：孕婦兩脅脹痛，胸悶腹脹，食欲不振，情緒抑郁，時時嘆息，乏力便溏；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。

治法：疏肝理氣，健脾安胎。

方藥：逍遙散加寄生、菟絲子。

4.熱毒內陷證

證候：妊娠期間突然出現身目發黃，極度乏力，口有肝臭味，醫學|教育網或伴高熱，神昏譫語，衄血，心煩口渴，脘腹脹滿，溲赤便結；舌質紅絳，苔黃干燥，脈弦數或弦大。

治法：清熱解毒，涼血救陰。

方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加茵陳、大青葉。

糖尿病

妊娠與糖尿病的相互影響

（一）妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使隱性糖尿病顯性化，導致糖尿病病情加重。

（二）糖尿病對妊娠的影響

1.對孕婦的影響

①流產

②高血壓

③感染

④羊水過多

⑤巨大兒

⑥酮癥酸中毒，胎兒畸形、胎兒窘迫及胎死宮內

⑦再次妊娠時復發率高

2.對胎兒的影響 巨大兒增多，胎兒畸形率增高，胎兒生長受限、醫學|教育網流產和早產發生率增高。

3.對新生兒的影響 呼吸窘迫綜合征發生率增高，低血糖。

診斷

1.病史 可有糖尿病家族史，年齡＞30歲，肥胖，原因不明的不良孕產史。

2.臨床表現 多飲、多食、多尿或外陰陰道假絲酵母菌病反復發作。醫學|教育網孕婦體重過高，或伴有羊水過多、巨大兒。

3.實驗室檢查

①尿糖測定；

②空腹血糖測定：兩次≥5.8mmol/L。

③糖篩查試驗：在妊娠24——28周進行。

④葡萄糖耐量試驗

西醫治療原則

（一）一般治療

（二）藥物治療

1.胰島素 及時調整用量

2.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的治療 在嚴密觀察血氣、血糖、電解質的同時予小劑量常規胰島素。

（三）產科處理

1.分娩期處理

（1）分娩時機 原則應盡量推遲終止妊娠的時間。

有下列情況者立即終止妊娠：①血管病變；②合并重度子癇前期；③胎兒生長受限醫學|教育網；④嚴重感染；⑤胎兒窘迫。終止妊娠前予地塞米松促進胎肺成熟。

（2）分娩方式 有下列情況者，應選擇剖宮產或放寬剖宮產指征：①胎盤功能不良；②巨大兒、胎位異常、胎兒窘迫等；③糖尿病病程＞10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子痛前期；④有死胎、死產史的孕婦。

（3）產時處理 ①注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密監測血糖、尿糖、尿酮體變化，加強胎兒監護。

2.新生兒處理

按高危新生兒處理，注意保溫、吸氧，加強監測，預防低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥的發生，出生30分鐘開奶同時滴服25%葡萄糖液，必要時靜脈滴注。

1.肺熱津傷證

證候：妊娠期間，煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多；舌邊尖紅，苔薄黃或少苔醫學|教育網，脈滑數。

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方去天花粉，加葛根、麥冬、石斛、黃芩、菟絲子。

2.胃熱熾盛證

證候：妊娠期間，多食易饑，形體消瘦，口干多飲，大便秘結，小便頻數；苔黃燥，脈滑實有力。

治法：清胃瀉火，養陰生津。

方藥：玉女煎去牛膝，加玄參、蘆根、黃連、黃芩。

3.腎陰虧虛證

證候：妊娠期間，尿頻量多，尿濁如膏脂，或尿甜，口干舌燥，頭暈耳鳴，皮膚干燥，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈細數。

治法：滋補肝腎，養陰清熱。

方藥：六味地黃丸合生地黃飲子去丹皮、茯苓，加菟絲子。

4.陰陽兩虛證

證候：妊娠期間口渴思飲，小便頻多，混濁如膏，甚則飲一溲二，面色黧黑，醫學|教育網腰膝酸軟，形寒肢冷；舌淡，苔少，脈沉細無力。

治法：滋陰助陽。

方藥：金匱腎氣丸去澤瀉、丹皮、附子，加仙靈脾、菟絲子、益智仁。

尿路感染

概念

尿路感染又稱泌尿系感染，是妊娠常見的合并癥，可造成早產、敗血癥，甚至誘發急性腎功能衰竭。

其中以急性腎盂腎炎最常見。

本病屬中醫“子淋”范疇。

中醫病因病機

常見病因病機為陰虛火旺，心火偏亢，濕熱下注膀胱，致膀胱氣化失司，醫學|教育網水道不利，而出現小便異常改變。

診斷

（一）病史：孕前或有尿頻、尿急、尿痛病史。

（二）臨床表現

1.癥狀

·無癥狀菌尿癥僅出現菌尿。

·急性膀胱炎表現為膀胱刺激征，下腹部不適，偶有血尿。

·急性腎盂腎炎起病急驟，寒戰、高熱、惡心、嘔吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿時伴有下腹疼痛。

·慢性腎盂腎炎表現為反復發作的泌尿道刺激癥狀或僅有菌尿癥，可有慢性腎功能不全的表現。

2.體征 急性腎盂腎炎肋腰點有壓痛，腎區叩擊痛。

（三）實驗室檢查

尿常規、中段尿細菌培養及12小時尿沉渣計數檢查。

急性腎盂腎炎外周血白細胞增高。

1.陰虛火旺證

證候：妊娠期間，小便頻數，淋瀝澀痛，量少深黃，腰膝酸軟，醫學|教育網五心煩熱，午后潮熱，心煩不寐，大便干結；舌紅，苔少或薄黃，脈細滑數。

治法：養陰瀉火通淋。

方藥：知柏地黃丸去丹皮，加麥冬、五味子、車前草。

2.心火偏亢證

證候：妊娠期間，小便頻數，尿道口灼熱疼痛，尿短赤，小腹拘急，發熱面赤，心煩易怒，口干苦或口舌生瘡；舌尖紅，苔黃而干，脈細滑數。

治法：清心瀉火通淋。

方藥：導赤散去木通，加黃連、玄參、車前草。

3.濕熱下注證

證候：妊娠期間，小便頻而急，尿短黃赤，面色垢黃，腰痛，口苦咽干醫學|教育網，渴不欲飲或喜熱飲，胸悶食少；舌紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕通淋。

方藥：五淋散加車前子。

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