流行性出血熱——一文搞定中西醫執業助理醫師傳染病重要考點，21年中西醫結合助理醫師傳染病考點分享給大家，醫學教育網編輯為您整理。傳染病學可能考慮今年疫情的原因，題目數量也有所增加。備考中建議西醫基礎較差的同學，一定多看幾遍基礎課，課下多做練習多總結，逐步提高。
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流行性出血熱
流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病。
臨床上以發熱、低血壓休克和腎損害為主要表現。
要點一 病原學
漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬，為單股負鏈RNA病毒。
在我國流行的主要是I型、II型。
要點二 流行病學
（一）傳染源
漢坦病毒具有多宿主性和動物源性，其中以鼠類為主要傳染源。
在我國是黑線姬鼠（野鼠型）、褐家鼠（家鼠型）等。
雖然患者早期的血、尿中攜帶病毒，但人不是主要的傳染源。
（二）傳播途徑
病毒通過鼠等宿主動物的血及唾液、尿、糞便等排出，主要傳播途徑有：
1.呼吸道傳播：含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經呼吸道吸入感染。
2.消化道傳播：進食被染毒鼠排泄物污染的食物后感染。
3.接觸傳播：被鼠類咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液而感染。
4.垂直傳播：孕婦患病后可經胎盤感染胎兒。
5.蟲媒傳播：寄生于鼠類身上的革螨或恙螨可通過叮咬人而傳播。
（三）易感人群
人群普遍易感。
感染后多顯性發病，隱性感染率較低。
青壯年發病率高。
病后可獲持久免疫。
（四）流行特征
1.地區性
本病流行廣泛，主要分布在歐亞兩大洲，我國疫情最重，發病人數占全球的90%。
本病好發于我國海拔500m以下的地區，主要分布在豐水帶、多水帶和過渡帶的農業區。
2.季節性和周期性
全年均有散發，但有明顯的季節高峰。
野鼠型發病以秋冬季為多，家鼠型發病以春夏季為多。
3.人群分布
各年齡組均可發病，發病的多少與接觸傳染源的機會多少有關。
發病以青壯年為主，兒童極少見。
男性多于女性，野外工作人員及農民發病率高。
要點三 發病機制與病理
（一）發病機制
1.病毒直接作用
在病毒血癥期，幾乎所有的臟器組織中均可檢出漢坦病毒抗原。侵入人體后可隨血流侵襲全身的小血管、毛細血管內皮細胞及血小板、單核細胞，并在其中繁殖，造成小血管和毛細血管的損傷，導致多器官病理損害和功能障礙。
2.免疫損傷作用
病毒釋放的抗原與機體產生的特異性抗體結合形成大量的免疫復合物，沉積于腎、血管壁等處，在補體的參與下引起相應器官和組織的炎癥和損傷。
（二）病理
流行性出血熱的基本病理變化為全身小血管和毛細血管變性、壞死。
以腎臟病變最明顯。
要點四 臨床表現
本病潛伏期為4～46日，一般為7～14日。
典型患者的臨床經過可分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復期等五期。
1.發熱期
主要表現為感染中毒癥狀、毛細血管損傷和腎臟損害。
起病急驟，突然畏寒、發熱，體溫在1-2日內可達39℃～40℃，熱型多為弛張熱或稽留熱，一般持續3～7日。
同時出現全身中毒癥狀，高度乏力，周身酸痛，常有典型的“三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛，常伴較突出的胃腸道癥狀。
毛細血管損傷主要表現為“三紅”征：顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，酒醉貌。
2.低血壓休克期
主要為低血容量休克的表現。
一般發生于第4-6病日，遲者可于8-9日出現。
熱退后病情反而加重是本期的特點。
體溫開始下降或退熱后不久，患者出現低血壓，重者發生休克。
3.少尿期
少尿期與低血壓休克期常無明顯界限，兩者經常重疊或接踵而至，也可由發熱期直接進入少尿期。
少尿期多發生于第5～8病日，持續時間一般為2～5日。
4.多尿期
多尿期一般出現在病程第9～14日，持續時間一般為7～14日，短者1日，長者可達數月之久。
本期腎臟損害逐漸修復，腎小球濾過功能恢復，但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復，加上尿素氮等代謝產物潴留引起高滲性利尿作用，以致尿量顯著增多。
在本期水電解質紊亂達到高峰，常見低鈉血癥、低鉀血癥，甚至可再次引發休克。
5.恢復期
一般在病程的3～4周開始，隨著腎功能的恢復，每日尿量逐漸恢復至2000mL以內。
癥狀逐漸消失，精神及食欲好轉，完全康復尚需1～3個月。
要點五 實驗室檢查與其他檢查
（一）—般粒査
1.血常規
白細胞計數第3病日后逐漸升高，可達（15～30）x109/L。
血紅蛋白和紅細胞發熱后期至低血壓休克期血紅蛋白和紅細胞數升髙，可達150g/L和5.0x1012/L以上。
血小板從第2病日起開始減少，一般在（50～80）x109/L左右，休克期與少尿期最低，并可見異型血小板。
2.尿常規
尿蛋白第2病日即可出現，第4～6病日尿蛋白常達（+++）或（++++），如突然出現大量尿蛋白則有助于診斷。
3.血液生化檢查
多數患者在低血壓休克期，少數患者在發熱后期，尿素氮和肌酐開始升高，多尿移行期末達高峰，多尿后期開始下降。
發熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。
血鉀在少尿期多升高，其他期多降低。
4.凝血功能檢查
發熱期開始血小板減少及功能異常。
若出現DIC，血小板常減少至50×109/L以下。
5.其他檢查
（1）心電圖可出現竇性心動過緩或過速、傳導阻滯等心律失常和心肌受損表現。高血鉀時出現T波高尖，低血鉀時出現U波等。
（2）眼壓明顯增高者常預示為重癥。腦水腫患者可見視乳頭水腫。
（3）胸部X線檢查約30%的患者有肺水腫、淤血表現，約20%的患者出現胸腔積液和胸膜反應。
（二）血清學檢査
特異性抗體檢測：發病第2日即能檢出特異性抗體IgM1：20為陽性，為臨床常用的早期診斷依據。
IgG抗體1：40為陽性或1周后兩次抗體滴度上升4倍或以上有診斷意義。
（三）病原學檢査
應用RT-PCR檢測漢坦病毒RNA，敏感性高，有早期診斷價值。
要點六 診斷與鑒別診斷
（一）診斷
1.流行病學資料
在流行地區、流行季節，最長潛伏期內有疫區逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史。
2.臨床表現
包括發熱、出血、腎損害三大主癥，“三紅”，“三痛”，熱退病情反而加重，有臨床五期經過等。
3.實驗室檢查
外周血WBC增多，早期出現異型淋巴細胞（>7%）與血小板減少；
尿蛋白于短期內急劇增加，如見膜狀物及包涵體更有助于診斷。
血清特異性抗體IgM陽性，血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性可確定診斷。
（二）鑒別診斷
發熱期應與上呼吸道感染、流感、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別；
少尿期應與急性腎小球腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別；
出血明顯者需與消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜及其他原因所致DIC等鑒別；
腹痛為主要表現者應與外科急腹癥相鑒別。
要點七 治療
早發現，早休息，早治療和少搬動（“三早一少”）是關鍵。治療以綜合療法為主，早期可應用抗病毒治療。
治療中要注意防治休克、出血、腎衰竭和繼發感染。
（一）發熱期
1.抗病毒
發病3日內可給予利巴韋林，每日1g，靜脈滴注，療程3～5日，可抑制病毒，減輕病情和縮短病程。
2.減輕外滲
應早期臥床休息。為降低血管通透性，可給予蘆丁、維生素C、輸注平衡鹽液等。發熱后期給予20%甘露醇125～250mL，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。
3.改善中毒癥狀
高熱以物理降溫為主，慎用發汗退熱藥，以防大汗進一步喪失血容量；中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg，靜脈注射；嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺10mg，肌內注射。
4.預防DIC
給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注，以降低血液黏滯度。
（二）低血壓休克期
主要是抗休克，力爭穩定血壓，預防重要臟器衰竭。
1.補充血容量
2.糾正酸中毒
3.使用血管活性藥物
4.應用糖皮質激素
5.強心
（三）少尿期
治療以穩定機體內環境，促進利尿，導瀉和透析治療為主。
目前常用腹膜透析和血液透析，以血液透析效果更佳。
透析指征為少尿持續4日以上或無尿24小時以上，并存在以下情況之—者：①尿素氮＞28.56mmol/L。②高分解狀態，尿素氮每日升高＞7.14mmol/LD③血鉀＞6mmol/L，心電圖有T波高聳等高鉀表現。④高血容量綜合征或伴水腫者。⑤極度煩躁不安或伴腦水腫者。
（四）多尿期
移行期和多尿早期的治療同少尿期。
多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發感染。
（五）恢復期
應注意補充營養，適當休息，逐步恢復活動量。
出院后仍應休息1～2個月。
（六）積極防治并發癥
病程中應積極防治腔道大出血、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征及各種繼發感染等。
要點八 預防
1.控制傳染源
防鼠、滅鼠是預防本病的關鍵措施。
2.切斷傳播途徑
注意食品衛生，防止食品被鼠類污染；注意個人防護，不用手接觸鼠及其排泄物；注意滅螨。
3.保護易感人群
疫區內高危人群可接種疫苗。
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張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
詳情張鈺琪 9月23日 19:30-21:00
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