【摸底測試題】18個月男孩，高熱稽留7天，伴咳嗽、呼吸困難。查體：精神不振，面色蒼白，氣促，心音低鈍，心率171次/分，心律不齊，右肺背部叩診發濁，呼吸音減低，可聞及散在濕啰音，肝肋下1.0cm，心電圖顯示竇性心動過速，ST段下移，T波平坦。根據以上病例診斷最大的可能是？

A.呼吸道合胞病毒肺炎合并心肌炎

B.腺病毒肺炎合并心肌炎

C.金葡萄肺炎合并心肌炎

D.革蘭陰性桿菌肺炎合并心肌炎

E.肺炎支原體肺炎合并心肌炎

【正確答案】B

【答案解析】

A選項——臨床上輕癥患者發熱、呼吸困難等癥狀不重；中、重度患者發熱可為低-中度，亦可高熱，有較明顯的呼吸困難、喘憋、口唇發紺、鼻翼扇動、三凹征等。

B選項——腺病毒肺炎多見于6個月至2歲小兒。癥狀表現為：①發熱：可達39℃以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長，可持續2～3周。②中毒癥狀重：面色蒼白或發灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替。③呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發紺。④消化系統癥狀：腹瀉、嘔吐和消化道出血。⑤可因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發作。體格檢查發現：①肺部啰音出現較遲，多于高熱3～7天后才出現，肺部病變融合時可出現實變體征。②肝、脾大。③麻疹樣皮疹。④出現心率加速、心音低鈍等心肌炎表現；亦可有腦膜刺激征等中樞神經系統體征。患兒年齡（18個月）、臨床表現（呈稽留高熱或弛張熱，面色蒼白或發灰，萎靡嗜睡，煩躁不安，咳嗽劇烈并頻繁）及體征（肺部啰音、肝大、心率加速、心音低鈍）符合腺病毒肺炎的診斷，并伴有心率加快及心律不齊，心電圖有ST-T改變，考慮為心肌炎。故選B。

C選項——金黃色葡萄球菌肺炎多見于新生兒及嬰幼兒。以肺組織廣泛出血性壞死、多發性小膿腫形成為其病理特點。臨床起病急，病情重，發展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。全身中毒癥狀明顯，面色蒼白，呻吟，咳嗽，呼吸困難，肺部體征出現較早，雙肺可聞及中、細濕啰音，可合并循環、神經及胃腸道功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。

D選項——革蘭氏陰性桿菌肺炎指克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌或綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌所致的肺炎，多數為繼發性肺炎。多見于年老體弱或原有慢性支氣管－肺疾患者，亦可通過機械呼吸器、霧化器或各種導管而感染。主要病理改變為肺葉實變或支氣管肺炎的融合性實變，引起組織壞死甚至多發性空洞，大多數見于下葉肺，半數以上為兩側性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔積液，甚至膿胸。

E選項——肺炎支原體肺炎肺部體征常不明顯，故體征與劇咳及發熱等臨床表現不一致為本病的特點之一。

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